Качество медицинской помощи

5. Процессуальный подход призван ответить на вопрос: как соблюдается технология лечебно-диагностического процесса? Основным методом в рамках процессуального подхода, в том числе и в отечественном здравоохранении, долгие годы является метод экспертной оценки медицинской помощи по первичной документации. Сознавая все недостатки такого источника медицинской информации как история болезни (карта амбулаторного или стационарного больного), тем не менее, никто пока не может предложить другого, более эффективного и объективного метода оценки качества медицинской помощи.
6. Логическим завершением процесса оценки качества является результативный подход - оценка качества медицинской помощи по результатам. Основывается на оценке степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Направление прогрессивное, но весьма трудно реализуемое на практике. Эта трудность заключается в сложности определения, что есть цель и конечный результат деятельности различных специалистов и учреждений системы здравоохранения.

      Определенный вклад в разработку и конкретизацию показателей деятельности системы здравоохранения был внесен экспериментом по новому хозяйственному механизму на ряде территорий в виде моделей конечных результатов с попыткой интегрированной оценки деятельности.

      При всех методических сложностях конечные результаты деятельности относительно четко определены для стационаров. Их цель - оказать квалифицированную помощь пациентам: излечить, купировать патологический процесс, восстановить нормальное функциональное состояние, облегчить боли и страдания, предупредить или устранить осложнения. Кроме того, известен момент, когда следует определить: достигнута ли цель - это момент выбытия пациента из стационара. Исходя из поставленной цели, конечные результаты могут быть выражены в показателях, характеризующих исход лечения различных болезней или клинико-диагностических групп больных: больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровления и т.д.

      Гораздо более сложной является система экспертной оценки конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в силу многообразия и полиморфности их видов деятельности.

7. Оценка качества медицинской помощи основана на сопоставлении объема выполненных лечебно-диагностических мероприятий определенного вида медицинской помощи и достигнутых результатов с установленными "стандартами" или "эталонами" (требованиями). При оказании медицинской помощи в условиях рыночных    отношений    между   лечебным    учреждением (производителем) и пациентом (потребителем медицинской услуги) ключевым элементом оценки ее качества является обнаружение свойств, характеризующих взаимосвязь между результативностью медицинской помощи, оказанной по определенной технологии, и финансовыми затратами. Поэтому при оценке качества медицинской помощи приоритет должен быть отдан показателям, отражающим ее эффективность, учитывающую медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя и произведенные затраты.
8. Эффективность медицинского обслуживания - это степень достижения эталонного результата в оказании медицинской помощи населению, или степень достижения поставленных задач в профилактике заболевании, инвалидности, диагностике, лечении и реабилитации больных. Эффективность медицинской помощи в первую очередь зависит от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, их способности соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии, а также от выбора и соблюдения технологии оказания медицинской услуги. Зависимость эффективности помощи от медицинских технологий обусловливает необходимость правильного выбора конкретного вида и объема медицинской   помощи   на  разных   этапах  ее  оказания (догоспитальный,  госпитальный,  санаторный, амбулаторно-поликлинический этап реабилитации) при различных заболеваниях II неотложных состояниях и оказание ее в соответствии с принятым стандартом или эталоном качества. Отсюда становится очевидным, что при приведении экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении для объективной оценки уровня квалификации медицинских кадров, объема выполняемых лечебно-диагностических мероприятий, а также сложности и надежности применяемых технологий должны использоваться специальные показатели.
9. Оценку качественных характеристик медицинской услуги может быть объективной, количественной (измеримой) или субъективной, сравнительной (например, "хорошо - плохо", "лучше - хуже", "много - мало"). Система оценки качества медицинской помощи должна включать достаточный набор универсальных показателей, отражающих эффективность медицинской помощи, имеющих количественное выражение и поддающихся математической обработке с использованием вычислительной техники.
10. Система оценки качества медицинской помощи обязательно должна включать показатели удовлетворенности потребителя медицинской услуги, так как оценка потребителем является окончательным (основным) критериев качества медицинской услуги. Однако практическое использование результатов оценки качества медицинской помощи потребителем должно осуществляться с учетом одного очень важного фактора - степень удовлетворенности потребителя медицинской услуги должна соответствовать профессиональным медицинским стандартам, требованиям врачебной этики и медицинской деонтологии (приложение 1).
4. Показатели качества и эффективности медицинской помощи
1. Система оценки качества медицинской помощи выполняет важную роль в обеспечении оперативной информацией всех уровней управления здравоохранением, которая становится особенно актуальной при переходе к экономическим методам управления и введении медицинского страхования граждан. Получаемая информация может быть использована:

• для совершенствования процесса управления здравоохранением на уровне медицинского учреждения, территориальных и федеральных органов управления;
• для разработки и проведения мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи;
• для дифференцированной оценки труда медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи различным категориям больных;
• при лицензировании и сертификации медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования;
• при расчете тарифов и определении цен на медицинские услуги;
• при составлении договоров по медицинскому страхованию и т.д.

2. Система показателей качества и эффективности медицинской помощи включает следующие коэффициенты:

• интегральный коэффициент эффективности - обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и коэффициента соотношения затрат;
• коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев ^достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;
• коэффициент социальной удовлетворенности - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;
• коэффициент соотношения затрат - отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи;
• коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи; * частные показатели структуры причин неправильного выбора технологий или их несоблюдения.

3. Для оценки деятельности медицинских стационаров широко применяются показатели, характеризующие степень соблюдения организационных принципов оказания медицинской помощи и косвенно отражающие ее результативность: средний койко-день по нозологиям и пребывания на лечении в отделении, оборот койки, число дней работы койки в году, больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровления и т.д.

4. Сложнее определить показатели конечных результатов лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях не только потому, что не всегда ясен момент окончания случая заболевания, так как после окончания лечения острого заболевания или обострения протекания хронического заболевания больной проходит курс реабилитации, а затем переводится в группу диспансерного наблюдения. Но и потому, что на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинская помощь содержит значительный объем профилактических и оздоровительных мероприятий, "конечные результаты" которых обнаруживаются через большой промежуток времени от момента начала лечения и поэтому показатели конечных результатов должны учитывать этот временной фактор.
5. Приведем для примера несколько показателей, характеризующих конечные результаты медицинской помощи пациентам, оказываемой участковым терапевтом городской поликлиники, которые можно использовать при оценке и контроле качества медицинской помощи. Сюда можно отнести следующие показатели:

• показатель частоты совпадения поликлинических диагнозов с клиническими за год;
• число ошибочных диагнозов в году;
• динамика первичного выхода на инвалидность больных по основным классам болезни;
• динамика групп инвалидности из повторно направленных больных на переосвидетельствование на ВТЭК в связи с окончанием срока инвалидности (в абсолютных цифрах);
• полное и частичное восстановление трудоспособности из общего числа больных, направленных повторно на ВТЭК;
• показатель госпитализации больных на 1000 человек прикрепленного контингента;
• смертности на дому больных терапевтического профиля по основным классам болезней на 1000-человек прикрепленного контингента;
• своевременность выявления заболеваний в ранних стадиях, подлежащих диспансерному наблюдению, в %.
• число случаев и дней временной нетрудоспособности больных диспансерной группы по поводу обострения течения хронического заболевания за последний год наблюдения;
• показатель госпитализации больных диспансерной группы по всем нозологическим формам заболеваний на 1000 человек прикрепленного контингента за последний год наблюдения;
• смертность на дому больных диспансерной группы по основным классам болезней на 1000 человек прикрепленного контингента за последний год наблюдения.

5. Стандарты медицинской помощи

1. Конкретные технологические подходы к оказанию медицинской помощи ложатся в основу выработанных традиционных схем ведения пациентов. Эти объективно существующие разнообразные схемы лечебно-диагностической помощи превращаются в формализованные программы действия. Данный процесс во всех странах принято обозначать термином "стандарт медицинской помощи".
2. В широком понятии "стандарт" представляет собой образец, эталон, модель, принимаемые за исходные объекты для сравнения с другими подобными объектами. Стандарт как нормативно-технический документ устанавливает комплекс норм, правил, требований к объекту стандартизации и утверждается компетентным органом. Стандарт может быть разработан как на материальные предметы (продукцию, образцы веществ), так и на нормы, правила и требования различного характера к функциональным системам и технологиям производства продукции и создания веществ. Стандарт распространяется на все области человеческой деятельности, включая науку, технику, промышленность, сельскохозяйственное производство. Он находит широкое применение и в системе здравоохранения.
3. В практической деятельности органов и учреждений Российского здравоохранения широко применяются следующие стандарты: а) ресурсные стандарты; б) организационные стандарты; в) технологические стандарты; г) медико-экономические стандарты; д) стандарты программ медицинской помощи; е) комплексные стандарты. Так, например, при проведении процедуры лицензирования отдельно взятого медицинского учреждения используется несколько медицинских стандартов. Ресурсные стандарты содержат требования к уровню квалификация медицинского персонала и материально-техническому оснащению этого лечебно-профилактического учреждения, обусловленных заявленными на лицензирование видами медицинской деятельности. Организационные стандарты содержат требования к организации системы управления медицинским учреждением, обеспечивающей эффективное и безопасное использование кадровых и материально-технических ресурсов при оказании медицинской помощи заявленного вида медицинской деятельности. Технологические стандарты регламентируют проведение процедуры оказания медицинской помощи разрешенного вида медицинской деятельности, то есть выполнение диагностических исследований, лечебных, реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий в объеме разрешенных видов медицинской деятельности.
4. Медико-экономические стандарты определяют гарантированный объем II качество клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, требования к результатам лечения больных при соответствующих заболеваниях и затраты на их выполнение, естественно, с учетом реальных возможностей медицинского учреждения.