Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций

     В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций  активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

     Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

     Особенности организации профилактики ВБИ:

• планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;
• организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;
• организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;
• соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;
• придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

     Хирургические стационары

     Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

• наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;
• среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;
• в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;
• до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;
• при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

     Урологические стационары

     Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:

• большинство урологических заболеваний сопровождаются нарушением нормальной динамики мочи, что является предрасполагающим фактором инфицирования мочевого тракта;
• основной контингент больных - лица пожилого возраста со сниженной иммунологической реактивностью;
• частое применение различной эндоскопической аппаратуры и инструментария, очистка и стерилизация которых затруднена;
• использование множества трансуретральных манипуляций и дренажных систем, увеличивающих вероятность проникновения микроорганизмов в мочевыводящий тракт;
• в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс предстательной железы и др.), у которых обнаруживается микрофлора в моче в клинически значимом количестве.

     Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.

     Основные клинические формы ИМП:

• пиелонефриты, пиелиты;
• уретриты;
• циститы;
• орхоэпидедимиты;
• нагноение послеоперационных ран;
• бессимптомная бактериоурия.

     Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов - для хронического.

     Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

     Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).

     Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.

     При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).

     Факторы риска развития ИМП:

• инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, особенно при наличии воспалительных явлений в мочевыводящих путях;
• наличие больных с постоянными катетерами;
• формирование госпитальных штаммов микроорганизмов;
• массивная антибиотикотерапия больных отделения;
• нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
• использование открытых дренажных систем.

     Особенности организации профилактики ВБИ:

• применение катетеризации только по строгим показаниям, использование катетеров разового применения, обучение медперсонала правилам работы с катетерами;
• при наличии постоянных катетеров - как можно ранняя их отмена; в области наружного отверстия уретры не менее 4-х раз в день необходимо проводить обработку катетеров антисептическим раствором;
• организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;
• различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;
• строгое соблюдение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
• использование закрытых дренажных систем;
• бактериологическое обследование плановых больных на догоспитальном этапе и динамическое бактериологическое обследование больных урологических отделений.

     Отделения реанимации и интенсивной терапии

     Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.

     Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование” функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.

     Наличие:

• необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала;
• применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия);
• наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостероидная терапия и др.);

     являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.

     Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.

     Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:

• приобретенная в ОИТ пневмония;
• инфекция кровеносного русла или сепсис, подтвержденный выделением гемокультуры. 

     Согласно исследованиям около 45% пациентов ОИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОИТ.

     Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии - 47%, инфекции нижних дыхательных путей - 18%, инфекции мочевыводящих путей - 18%, инфекции кровеносного русла - 12%.

     Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии - 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% метициллинрезистентные), синегнойная палочка - 29%, коагулазонегативные стафилококки - 19%, грибы - 17%.

     Особенности организации профилактики ВБИ:

• архитектурно-проектные решения при строительстве новых ОИТ. Основным принципом является пространственное разделение потоков больных, которые поступают в отделение на короткое время, и больных, которые длительное время будут вынуждены пребывать в отделении;
• основным механизмом контаминации служат руки персонала, идеально было бы следовать принципу: “одна сестра - один больной” при обслуживании длительно находящихся в отделении больных;.
• строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при проведении инвазивных методов лечения и обследования, использование при этом приспособлений, материалов и одежды однократного применения;
• применение клинико-микробиологического мониторинга, позволяющего максимально использовать возможности целенаправленной антибиотикотерапии, и избегать необоснованного применения эпмпирической терапии, в том числе антигрибковой.

     Офтальмологические стационары

     В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.

     Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, и с другой стороны, в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.

     Основные источники инфекции - больные и носителе (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре.

     Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:

• непосредственный контакт с больными и носителями;
• опосредованная передача через различные предметы, объекты внешней среды;
• через общие факторы передачи (пищевые продукты, вода, лекарственные средства), инфицированные больным человеком или носителем.

     Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:

• кратности и технологии ежедневных влажных уборок больничных палат, смотровых комнат и др. помещений;
• противоэпидемического режима при проведении диагностических и лечебных процедур пациентам;
• системности заполнения больничных палат (дооперационные и послеоперационные пациенты);
• правил и графика посещения пациентов посетителями;
• привил приема передач и условий их хранения
• графика и поточности пациентов при проведении лечебных и диагностических процедур;
• карантинно-изоляционных мероприятий при выявлении пациента с инфекционным поражением органов зрения.