Бета-адреноблокаторы. В дополнение к описанным выше положительным свойствам бета-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии, многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и риск смерти при остром инфаркте миокарда, а также вероятность первичного инфаркта миокарда у больных АГ. Поэтому бета-адреноблокаторы считают лекарственными средствами первого ряда при вторичной профилактике ИБС. Их длительное применение у больных ИБС снижает риск смерти в среднем на 25%. При этом эффективны следующие лекарственные средства: бисопролол, пропранолол, метопролол, карведилол. Длительность назначения бета-адреноблокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точно она неизвестна. Досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические средства. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один изклассов антиангинальных лекарственных средств не позволяет замедлить или добиться обратного развития атеросклеротического процесса, лежащего в основе хронической ИБС. Однако цель достигается снижением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Исследования показали заметное уменьшение частоты коронарных осложнений и смертности у пациентов, у которых удалось с помощью диеты и фармакотерапии существенно снизить уровень холестерина ЛПНП в крови.

С учетом механизма  действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют гиполипидемические лекарственные средства следующих основных классов:

• статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарового кофермента А - ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и др.;
• фибраты (производные фиброевой кислоты) - гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат;
• никотиновая кислота;
• секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) - колестирамин.
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и гиполипидемическим, и негиполипидемическим механизмом. Плеотропные эффекты статинов можно разделить на четыре группы по влиянию на: эндотелиальную функцию артерий; атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический эффект); различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) играют важную роль во вторичной профилактике ИБС и ее осложнений. Ингибируя избыточную продукцию ангиотензина - мощного сосудосуживающего и атерогенного фактора, а также, защищая от распада брадикинин, обладающий сосудопротективными свойствами, ингибиторы АПФ нормализуют АД, предупреждают ремоделирование резистивных артерий и артериол, вызывают регресс гипертрофированного ЛЖ, восстанавливают нормальную функцию эндотелия. Особое значение они имеют у больных с сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом [10, 12]. С их помощью удается существенно повысить сократительную функцию миокарда и предупредить патологическое ремоделирование ЛЖ.

Показаниями к назначению ингибиторов АПФ  являются: гипертоническая болезнь, а также реноваскулярная и  некоторые другие формы вторичной  гипертонии; хроническая сердечная  недостаточность, обусловленная систолической  дисфункцией ЛЖ, независимо от этиологии, функционального класса и наличия  или отсутствия клинических проявлений; инфаркт миокарда (как средство вторичной  профилактики; диабетическая нефропатия и некоторые другие паренхиматозные  заболевания.

По данным многочисленных проспективных исследований, длительный прием ингибиторов АПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда, позволяет сократить риск смерти на 25%. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл и др.

Немедикаментозный компонент

Важной составной  частью вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает обязательное прекращение курения, тщательный контроль АД и нормализацию его уровня, систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки умеренной интенсивности по 30-40 мин 2-3 раза в неделю, соблюдение антиатеросклеротической диеты, тщательный контроль гликемии при сахарном диабете и нормализацию массы тела. 
 

Инфаркт миокарда

(эпидемиология, факторы риска, механизмы развития, клиника, диагностика)

Инфаркт миокарда — обусловленное ишемической болезнью сердца заболевание, в основе которого лежит острое нарушение кровообращения по одной или нескольким коронарным (венечным) артериям с развитием очагового повреждения, некроза (инфаркта) сердечной мышцы (миокарда), что клинически проявляется выраженной, длительной (30 и более минут) и плохо поддающейся лечению болью за грудиной с возможным развитием одного или нескольких жизненно опасных состояний. К ним следует отнести сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, кардиальный шок, остановку сердца, внезапную смерть.

Эпидемиология инфаркта миокарда

По данным Американской Ассоциации Сердца (2001) у более чем 1 млн. американцев ежегодно наблюдаются эпизоды нарушения коронарного кровообращения, такие как сердечный приступ (термин «heart attack» чаще используется в англоязычной литературе) и остановка сердца. Более чем у половины из них указанные состояния возникают впервые в жизни, тогда как у остальных наблюдается повторение (рецидивирование) сердечной симптоматики. В 2-3 раза чаще сердечные приступы возникают у мужчин, нежели у женщин. С возрастом частота развития сердечных приступов также увеличивается. Только в США, по данным Американской Ассоциации Сердца (2001), около 12 миллионов человек имеют характеризующиеся болью за грудиной эпизоды нарушения кровоснабжения (ишемии) сердечной мышцы. Каждые пол минуты возникают такие эпизоды, и каждую минуту кто-то от этого умирает!

Факторы риска  инфаркта миокарда совпадают с таковыми для стенокардии.

Среди факторов, способствующих повышению риска  развития инфаркта миокарда, которым  медики в последнее время уделяют  особое внимание, следует назвать:

• Наличие в коронарных артериях нестабильной (кальцифицированной, а потому хрупкой и склонной с разрушению) атеросклеротической бляшки
• Наличие у пациента хронического заболевания почек, в первую с поражение клубочков (сосудистых образований почек, обеспечивающих фильтрацию крови и образование первичной мочи). Как правило, такие пациенты имеют умеренную или тяжелую вторичную артериальную гипертензию, которая плохо поддается медикаментозной коррекции. Стойкое повышение артериального давления лежит в основе процесса растяжения (дилятации) и утолщения (гипертрофии) сердечной мышцы левого желудочка. Именно изменение геометрии, или ремоделирование миокарда вследствие артериальной гипертензии у пациентов с легкой и среднетяжелой почечной недостаточностью обуславливает повышение риска сердечных приступов и снижение выживаемости после них (данные одного из закончившихся в 2002 году многоцентровых исследований).
• Наличие у пациентов родителей, у которых сердечные приступы стали появляться до 60 лет, повышает риск развития у них различных форм ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Так, недавние исследования показали, что у пациентов (средний возраст около 19 лет!), родители которых имели «ранние» сердечные приступы, толщина стенки коронарных сосудов и их пропускная способность были хуже, чем следовало ожидать в этом возрасте. Тем самым еще раз нашла свое подтверждение точка зрения, о наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца. А потому лица, родственники которых перенесли и умерли от инфаркта миокарда в молодом возрасте, как никто другой должны вести здоровый образ жизни, постоянно воздействуя на модифицируемые (доступные изменению или устранению) факторы риска (см. статью по стенокардии).

Механизмы возникновения инфаркта миокарда

Поскольку инфаркт миокарда является острой формой ишемической болезни сердца, то механизмы  его развития, по крайней мере на этапе возникновения боли за грудиной, или сердечного приступа не отличаются от таковых при стенокардии (см. соответствующую статью). В основе сердечного приступа при инфаркте миокарда лежит «абсолютное» снижение притока крови к определенному участку сердечной мышцы, которое вначале характеризуется ее ишемией (нарушением питания), а затем повреждением с формированием некроза (инфаркта). Чаще всего этот процесс связан с закупоркой или значительным сужением просвета венечного сосуда атеросклеротической бляшкой и/или тромбом. Не следует забывать, что незначительное сужение просвета венечной артерии и даже ее спазм может стать причиной инфаркта миокарда в тех случаях, когда вовремя не распознан и не устранен приступ стенокардии с использованием режимных (немедленное прекращение любой физической активности — полный покой) и лечебных (под язык аспирин и/или нитроглицерин) мероприятий.

Характер  локальных процессов в сердечной  мышце на этапе возникновения  ее ишемии также неотличим от приступа стенокардии. Однако, в отличие от последнего, инфаркт миокарда формируется  лишь в случае, если не удается вовремя  возобновить адекватное потребностям кровоснабжение участка сердечной  мышцы. И как результат, происходит его необратимое повреждение (инфаркт  миокарда).

Симптомы  лежащего в основе инфаркта миокарда сердечного приступа

Большинство пациентов, которые перенесли сердечный  приступ, характеризуют его как  ужасный и очень тяжелый. Боль за грудиной бывает настолько интенсивной, что практически «парализует» волю пациента. Возникает ощущение приближающейся смерти. Боль за грудиной не исчезает после  прекращения физической нагрузки и  часто распространяется (иррадиирует) в плечо и руку (чаще слева), шею, челюсть. Боль может быть как постоянной, так и перемежающейся (интермиттирующей). Вовремя понять, что произошло, и немедленно вызвать бригаду скорой (лучше специализированной кардиологической) помощи и предпринять все возможные в сложившейся ситуации действия (см. ниже) — значит повысить свой шанс остаться в живых не только в ближайшие минуты, часы и дни, но и месяцы, годы.

Своевременное распознавание сердечного приступа особенно важно среди молодых, которым  даже в голову не может прийти, что  боль в области сердца — это жизненно опасная ситуация.

По данным Американской Ассоциации Сердца, подавляющее  число (90 и более процентов) смертей  в результате сердечного приступа у  молодых (до 55 лет) пациентов возникает  вне стен лечебного учреждения, что, по мнению экспертов, связанно с полным непониманием ими всей тяжести возникшей  ситуации. Молодые пациенты при появлении  боли за грудиной просто игнорируют ее, что в большинстве случаев  имеет фатальные последствия. Напротив, люди пожилого и старческого возраста весьма насторожены в плане возможного сердечного приступа, а потому при  малейшем дискомфорте (нередко даже не связанной с проявлениями ишемической  болезни сердца) вызывают бригаду  скорой помощи и/или лечащего врача.

Кроме боли за грудиной сердечный приступ характеризуется  следующими симптомами и признаками:

• Частое поверхностное дыхание
• Учащенное неритмичное сердцебиение
• Учащенный и слабый пульс на конечностях
• Обморок (синкопе) или потеря сознания
• Ощущение слабости, может быть очень выраженным
• Обильный липкий холодный пот
• Тошнота и даже рвота
• Бледность кожи лица

У женщин сердечный  приступ может иметь свою специфику. У них чаще, чем у мужчин, наблюдается  нетипичная локализация боли: верхняя  часть живота, спина, шея, челюсть. Иногда сердечный приступ может напоминать (по ощущениям) изжогу. Нередко появлению  боли у женщин предшествует общая  слабость, тошнота. Такое атипичное течение сердечного приступа чаще приводит к недооценке и даже полному игнорированию существующих симптомов, что может вызвать фатальные последствия.

Несмотря  на то, что указанные симптомы и  признаки позволяют в большинстве  случаев вовремя распознать сердечный  приступ, каждый из них и даже их комбинации могут встречаться и  при других заболеваниях. Но поскольку  сердечный приступ – это жизненно опасное состояние, то лучше перестраховаться и немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью, чем сожалеть (Вам или Вашим родственникам) об навсегда утраченной возможности  избежать фатальных последствий. В  статье, посвященной стенокардии  подчеркивается, что до прибытия неотложной помощи следует попытаться помочь себе, положив под язык обычную (500 мг) таблетку аспирина. Можно воспользоваться и нитроглицерином, но лишь в том случае, если уверены, что артериальное давление не снижено. При прибытии кареты скорой помощи остатки таблетки аспирина следует смыть с помощью стакана воды.