Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), основной причиной которой является атеросклероз коронарных артерий, проявляется множеством клинических форм: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, бессимптомная ИБС, вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала), инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность. Следствием ИБС может быть внезапная смерть.

Существует  ряд факторов риска развития атеросклероза  и ИБС, наиболее важные из которых - артериальная гипертония (АГ), липидемия, курение, сахарный диабет и наследственная предрасположенность. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям.

Клинические формы хронической  ИБС

Стабильная  стенокардия

При сужении  атеросклеротической бляшкой магистральной  коронарной артерии на 70% и более  сниженный кровоток может быть еще  достаточным для обеспечения  низкой потребности миокарда в кислороде  в покое, но он недостаточен при повышении  этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки (стресс). При этом увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС), растет артериальное давление (АД) и усиливается сократительная активность миокарда; что повышает его потребность в кислороде.

Одним из факторов, который потенциально может усугублять неадекватную доставку кислорода при  стабильной стенокардии, является неадекватная вазоконстрикция, обусловленная эндотелиальной дисфункцией. В норме повышение потребности миокарда в кислороде при нагрузке уравновешивается увеличением кровотока, так как накопление локальных метаболитов вызывает вазодилатацию. При дисфункции эндотелия вазодилатация нарушается и возможно парадоксальное сужение сосудов. При действии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких как физическая или психоэмоциональная нагрузка, развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым.

Так, у некоторых  больных со стабильной стенокардией колебания тонуса артерий играют минимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду и уровень  физической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У этих пациентов  имеется «стенокардия с фиксированным  порогом» и развитие приступа стенокардии  часто можно предсказать. В других случаях в результате атеросклеротической  дисфункции эндотелия артерий степень  динамической обструкции, вызванной  вазоконстрикцией или вазоспазмом, играет более существенную роль, у таких больных возможна «стенокардия с вариабельным порогом».

При ишемии кардиомиоциты переключаются с аэробного пути метаболизма на анаэробный. Сниженная продукция аденозинтрифосфата (АТФ) нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолического сокращения, так и диастолической релаксации левого желудочка (ЛЖ). К тому же, происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма, например лактата, серотонина, аденозина. Эти субстанции активируют периферические болевые рецепторы сегментов С7-Тh4 в спинном мозге и вызывают развитие стенокардии.

Во время болевого приступа в результате генерализованной симпатической и парасимпатической стимуляции возможны тахикардия, потливость, тошнота. Поскольку ишемия приводит к нарушению диастолического расслабления миокарда, повышается жесткость ЛЖ и растет внутрижелудочковое диастолическое АД. Повышенное АД передается на легочное сосудистое русло и может вызывать одышку и отек легких. К тому же, преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоците и локальное накопление метаболитов могут способствовать развитию опасных желудочковых аритмий.

После разрешения острого ишемического эпизода (то есть после восстановления баланса между  доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью  исчезают и, в случае кратковременности  ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют. Согласно Канадской классификации (1976 г.) стабильную стенокардию принято делить на четыре класса тяжести.

Вазоспастическая  стенокардия

У ряда больных  развиваются эпизоды стенокардии, сопровождающиеся подъемом уровня сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ). Этот синдром  называется "вариантнойстенокардией", или «стенокардией Принцметала». В данном случае доставка кислорода к миокарду сокращается вследствие интенсивного вазоспазма, что и вызывает стенокардию. Вазоспастическая стенокардия часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности миокарда в нем.

Немая (безболевая, бессимптомная) ишемия

Эпизоды ишемии миокарда иногда развиваются и в  отсутствие субъективного дискомфорта  или боли, такие случаи называются «немой ишемией». Она может выявляться с помощью инструментальных методов  исследования (амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ или нагрузочная проба). Немые ишемические эпизоды отмечаются у 40% пациентов со стабильной стенокардией и у 2,5-10% мужчин среднего возраста, не предъявляющих жалоб. Учитывая важность стенокардии как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии является отрицательным фактором.

Синдром «X»

Этим термином обозначают состояние с типичными  симптомами стенокардии, при отсутствии признаков значимого стеноза  крупных коронарных артерий при  коронарографии. У большинства таких пациентов (преимущественно женщины) при проведении пробы с физической нагрузкой на ЭКГ выявляются типичные признаки ишемии, которая может быть связана с неадекватной дилатацией резистивных коронарных артерий вследствие дисфункции эндотелия.

При коронарографии часто отмечаются замедление заполнения коронарной артерии контрастированной кровью и длительное ее вымывание. Считают, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронарографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде. Прогноз пациентов с синдромом "X" лучше, чем у больных с явными атеросклеротическими поражениями.

Диагностика ИБС

Для диагностики  стенокардии в большинстве случаев  необходимы тщательный анализ анамнестических  данных и исчерпывающее клиническое  обследование. Наиболее важным признаком  стенокардии напряжения является возникновение  неприятных ощущений в груди во время  физической нагрузки и их исчезновение в покое либо после сублингвального применения нитроглицерина.

Большинству пациентов для определения ограничений, связанных со стенокардией, показаны неинвазивные методы исследования.

Проба с физической нагрузкой  под контролем  ЭКГ

Во время  пробы пациент выполняет постоянно  возрастающую нагрузку на тредмиле или эргометре под контролем ЭКГ. Проба считается положительной в отношении ИБС, если возникают типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ>1 мм). Результаты пробы указывают на тяжелое поражение коронарных артерий, если ишемические изменения на ЭКГ отмечаются в первые 3 мин нагрузки или сохраняются в течение 5 мин после ее прекращения; глубина депрессии сегмента ST>2 мм; во время нагрузки происходит снижение систолического АД (за счет индуцированного ишемией нарушения сократимости); развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-легочных ограничений.

Радиоизотопные  нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы могут комбинироваться  со сцинтиграфией миокарда с помощью Тl201 или Tc99m Радионуклид, введенный внутривенно на пике нагрузки, накапливается пропорционально степени перфузии жизнеспособных кардиомиоцитов. Поэтому зоны сниженной перфузии (то есть зоны ишемии) во время нагрузки не накапливают радионуклид и выглядят как «холодные очаги». Однако погибшие участки тоже его не захватывают и тоже будут выглядеть как «холодные очаги». С целью дифференциации транзиторной ишемии от инфаркта миокарда через несколько часов проводят повторную сцинтиграфию. Если «холодный» очаг исчезает, это трактуется как наличие у больного зоны транзиторной ишемии, если же он остается неизмененным, это вероятнее всего инфаркт миокарда.

Стресс-эхокардиография

Метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющее выявить вызванные физической нагрузкой зоны асинергии миокарда (как проявление транзиторной ишемии). С целью оценки нарушений локальной сократимости стенок желудочков, позволяющей предполагать наличие ишемизированных областей, сравнивают показатели ультразвукового сканирования в покое, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями ЭКГ и клинической симптоматикой, выявленной при максимальной нагрузке.

Фармакологические нагрузочные пробы

У пациентов, неспособных выполнять физическую нагрузку (например, при тяжелом  артрите), возможно использование фармакологических  нагрузочных проб с различными веществами, включая добутамин (который повышает потребность миокарда в кислороде за счет ускорения ЧСС и усиления сократимости) или дипиридамол. Последний блокирует захват из крови аденозина и его деградацию. Повышение в результате этого концентрации аденозина вызывает дилатацию коронарных артерий, что увеличивает кровоток в снабжаемых ими кровью участках миокарда. Поскольку в ишемизированных зонах артерии уже и так максимально дилатированы из-за накопления локальных метаболитов, возникает «синдром обкрадывания», когда кровь оттекает от пораженных участков и они выглядят на сцинтиграфии как «холодные очаги». Вместо радиоизотопного исследования, фармакологический стресс-тест можно проводить в сочетании с ЭхоКГ.

Коронарография

У некоторых  больных для верификации диагноза и, главное, для выбора соответствующей  терапии и определения долгосрочного  прогноза необходимо использование  инвазивных методов исследования - коронаро- и вентрикулографии. Хотя коронарография считается «золотым стандартом» в диагностике ИБС, она дает только анатомическую информацию.

Клиническая значимость выявляемых при этом исследовании поражений зависит не только от степени  сужения, но и от физиологических  последствий. Поэтому вопрос о тактике  ведения больных ИБС решается не только на основании обнаружения  стеноза, но и даже в большей степени  на основании установления его функционального  эффекта, клинической симптоматики, жизнеспособности участков миокарда, снабжающихся кровью стенозированными сосудами, выраженности систолической дисфункции ЛЖ. Более того, при стандартной коронарографии не видно строение атеросклеротической бляшки и нельзя судить о ее склонности к разрыву.

Антиангинальная терапия

По сути дела она является чисто симптоматической. К препаратам, используемым для антиангинальной терапии, относятся органические нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и метаболические средства.

Органические  нитраты являются одним из основных классов антиангинальных средств и выпускаются в различных лекарственных формах [7]. В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки ЛЖ, уменьшение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и некоторые другие. Кроме того, если препарат принимают непосредственно перед ожидаемой нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, быстродействующие нитраты могут предотвратить ангинозный приступ. У больных ИБС со стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, нитраты снижают ишемию миокарда, предупреждают ре-моделирование ЛЖ, дают антитромботический эффект, способствуют поддержанию коллатерального кровообращения и электрической стабилизации миокарда.

Для профилактики стенокардии используют различные  формы нитратов, включая изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат для приема внутрь, либо (реже) нитроглицерин в форме трансдермального пластыря, наклеиваемого один раз в сутки. Слабыми сторонами нитратов являются развитие толерантности к ним и побочные эффекты. Пока неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз у больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие ишемии миокарда. Нитраты обычно применяют только для облегчения симптомов, в периоды ухудшения состояния и при увеличении нагрузок.

Развитие  толерантности к нитратам может  быть предотвращено обеспечением «безнитратного» промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Побочные эффекты нитратов: головная боль, головокружение и сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией. Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с бета-адреноблокаторами, а головная боль - одновременным приемом валидола или анальгетика.

При лечении  нитратами практическому врачу  предстоит сделать выбор из множества  препаратов, отличающихся химической структурой, формой выпуска, технологией  производства и, как следствие, — фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о невысокой эффективности препаратов нитроглицерина пролонгированного действия, что обусловлено низкими и нестабильными концентрациями действующего вещества в плазме крови, зачастую не превышающими субтерапевтического уровня и недостаточными для достижения выраженного эффекта. В настоящее время в основном ориентируются на ретардные формы изосорбида мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно принимать 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект. В последнее время сокращается использование пластырей, дисков и мазей с нитроглицерином из-за быстрого развития толерантности.