Ишемическая болезнь сердца

Бета-адреноблокаторы. Эти препараты дают антиангинальный эффект, основанный на снижении потребности миокарда в кислороде. Они взаимодействуют с бета-адренорецепторами, которые бывают двух типов: бета1-адренорецепторы - почти исключительно в миокарде, и бета2-адрено-рецепторы, локализующиеся на периферических кровеносных сосудах и в бронхах. Стимуляция бета1-адренорецепторов катехоламинами или симпатомиметическими препаратами приводит к увеличению ЧСС и усилению сократимости миокарда. Бета-адреноблокаторы уменьшают силу сокращений желудочка и замедляют ритм, снижая таким образом потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию.

Бета-адреноблокаторы обычно хорошо переносятся, но дают и побочные эффекты. Например, они могут провоцировать бронхоспазм у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой из-за антагонизма с бета2-адренорецепторами бронхов. Хотя селективные бета1-адреноблокаторы теоретически менее склонны вызывать бронхоспазм у таких больных, полной селективности этих препаратов в отношении бета1-адренорецепторов не отмечается, и в целом следует избегать применения всех бета-адреноблокаторов при хронических обструктивных заболеваниях легких и сердечной недостаточности.

Наибольшей  селективностью обладают бисопролол (5-10 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Относительными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов являются брадикардия и блокада сердца, поскольку эти лекарственные средства дополнительно ухудшают проводимость. Оптимальная ЧСС у больного, получающего бета-адреноблокаторы, должна равняться 55-60 уд./мин в покое. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают слабость и сексуальную дисфункцию. Из-за боязни побочных эффектов и необходимости контроля ЧСС, АД и ЭКГ врачи не всегда использует бета-адреноблокаторы, особенно в амбулаторной практике.

К наиболее часто применяемым препаратам относятся  селективные бета1-адреноблокаторы - атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), бетаксолол (5-20 мг/сут), ацебутолол (200-800 мг/сут), небиволол (2,5-5 мг/сут) и неселективные - пропранолол (40-320 мг/сут), пиндолол (10-60 мг/сут), надолол (80-240 мг/сут), пенбуталол (20-80 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут).

Карведилол - новый многофункциональный нейрогуморальный антагонист, оказывающий сочетанное неселективное бета-, альфа1-блокирующее и антиоксидантное действие. Он блокирует как бета2-, так и бета2-адренорецепторы, не обладая внутренней симпатомиметической активностью. За счет блокады альфа-адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Сочетание бета-адреноблокирующей и вазодилатирующей активности главным образом и обусловливает его антиангинальное и антиишемическое действие. 

Карведилол дает также гипотензивный эффект и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, играющую проатерогенную роль. Он способен также уменьшать вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У больных ИБС эффект карведилола сохраняется при длительном применении. У пациентов с нарушением функции ЛЖ или недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ. Таким образом, назначение карведилола показано в первую очередь больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с сердечной недостаточностью, поскольку в этих случаях доказана его способность существенно улучшать прогноз заболевания и увеличивать продолжительность жизни.

Карведилол можно применять при лечении АГ 2-й степени, сопутствующей ИБС. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба лекарственных средства, назначаемые 2 раза в сутки, одинаково эффективны у больных стабильной стенокардией напряжения [9]. Бета-адреноблокаторам следует отдавать предпочтение в лечении больных ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей АГ, аритмиях сердца (наджелудочковая или желудочковая), при перенесенном инфаркте миокарда [8], выраженном состоянии тревоги.

Антагонисты кальция являются антагонистами  потенциалзависимых кальциевых каналов типа L. Однако эффекты разных лекарственных средств данного класса неодинаковы. Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными вазодилататорами. Они купируют ишемию миокарда посредством снижения потребности миокарда в кислороде (вазодилатация уменьшает наполнение ЛЖ и его размер, а также снижает сосудистое сопротивление) и увеличения доставки кислорода к миокарду в результате расширения коронарных артерий. Поэтому антагонисты кальция являются также мощными средствами для лечения спазма коронарных артерий.

Верапамил и дилтиазем также являются вазодилататорами, но не такими сильными, как препараты дигидропиридиновой группы. Однако они дают положительный антиангинальный эффект: снижают силу сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие) и замедляют ритм сердца, уменьшая тем самым потребность миокарда в кислороде.

В недавних исследованиях обсуждался вопрос о  безопасности дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия (нифедипин) при ИБС. В метаанализах рандомизированных испытаний лечение данными лекарственными средствами ассоциировалось с повышением частоты инфаркта миокарда и смертности. Однако это не подтверждается результатами последних исследований, хотя негативные эффекты антагонистов кальция могут быть связаны с быстрым гемодинамическим ответом и колебаниями АД. Поэтому в настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном антагонисты кальция длительного действия - никардипин (30-90 мг/сут), амлодипин (5-10 мг/сут), фелодипин (5-10 мг/сут); их применяют как лекарственные средства второго ряда, если симптомы не устраняются бета-адреноблокаторами и нитратами.

Антагонистам  кальция следует отдавать предпочтение при сопутствующих хронических  обструктивных заболеваниях легких, синусовой брадикардии и выраженных нарушениях предсердно-желудочковой проводимости, стенокардии Принцметала.

Несомненными  достоинствами лекарственных средств  данной группы является широкий спектр фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: собственно антиангинальное действие, гипотензивный эффект, антиаритмическое действие, особенно при наджелудочковой аритмии. Благоприятно сказывается терапия антагонистами кальция и на течении атеросклероза — показано их тормозящее влияние на атеросклеротический процесс. При лечении больных АГ выявлены также благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и нефропротективное действие, что следует учитывать в терапии больных ИБС.

Метаболические средства. Под термином «метаболическая терапия» понимают такие подходы к лечению больных ИБС, которые рассчитаны не на увеличение притока крови к ишемизированному миокарду, а на повышение устойчивости кардиомиоцитов к транзиторной ишемии.

В настоящее  время достоверно доказан метаболический эффект триметазидина - цитопротективного лекарственного средства. Благодаря частичному подавлению бета-окисления жирных кислот, вызванному селективным ингибированием длинноцепочечной тиолазы 3-кетоацил-кофермента А, он оптимизирует энергетический обмен в миокарде. В результате происходит сдвиг в сторону окисления глюкозы, что приводит к балансу анаэробного гликолиза и окисления глюкозы, уменьшению внутриклеточного ацидоза и переизбытку уровня кальция, сохранению продукции АТФ.

Триметазидин также усиливает обмен фосфолипидов, что обеспечивает защиту клеточных мембран, оказывает протективное действие в отношении кардиомиоцитов, повышает эффективность утилизации кислорода тканями. При этом гемодинамические побочные действия отсутствуют. В дозе 20 мг 3 раза в сутки или при использовании триметазидина с замедленным высвобождением активного вещества в дозе 35 мг 2 раза в сутки триметазидин оказывает антиангинальное действие, повышает физическую работоспособность, уменьшает проявления ишемии миокарда. Триметазидин можно использовать при реабилитации больных после острого инфаркта миокарда [3]. Он уменьшает выраженность клинических проявлений стенокардии и увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает сократительную функцию ЛЖ и перфузию миокарда у больных ИБС. Триметазидин не имеет противопоказаний и хорошо переносится, особенно в группах высокого риска развития осложнений, таких как больные сахарным диабетом, пациенты с безболевой ишемией миокарда, люди пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и с дисфункцией ЛЖ.

Комбинированная антиангиналъная терапия. Антиангинальные средства могут применяться в виде монотерапии или в различных комбинациях. Комбинации лекарственных средств разных групп (изосорбида динитрата или изосорбида мононитрата с пропранололом, изосорбида динитрата с верапамилом, нифедипина с пропранололом) при индивидульном выборе схемы лечения позволяют добиться эффекта при использовании меньших доз, чем при монотерапии каждым из них, и в то же время нивелировать их побочные действия.

Сочетать  бета-адреноблокаторы с верапамилом и дилтиаземом следует осторожно, поскольку суммация их отрицательных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии и появлению застойной сердечной недостаточности. Совместное применение нитратов и антагонистов кальция может не дать ожидаемого повышения эффективности лечения. Наиболее обосновано назначение комбинации лекарственных средств разнонаправленного действия - гемодинамического и цитопротективного [5]. Триметазидин обеспечивает взаимодополняющую эффективность в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, нитратами пролонгированного действия [4]. Комбинация триметазидина с пропранололом оказалась значительно более эффективной, чем пропранолола с изосорбида динитратом.

Вторичная профилактика

Цель вторичной  профилактики, как уже указывалось, состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную  смерть больного [1]. Более того, многочисленные исследования показали, что длительная комплексная профилактика позволяет  добиться частичного обратного развития коронарного атеросклероза с  расширением диаметра пораженных артерий. Вторичная профилактика включает медикаментозный и немедикаментозный компоненты.

Медикаментозный компонент

С целью  фармакопрофилактики рецидивов ИБС и ее прогрессирования применяют ацетилсалициловую кислоту (аспирин) или другие антиагрегантные средства, бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), гиполипидемические средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — при наличии сердечной недостаточности, недостаточности ЛЖ (фракция выброса менее 40%), АГ, сахарного диабета [6, 11].

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия аспирином является стандартным дополнением к схеме лечения и вторичной профилактики ИБС. Препарат ингибирует циклооксигеназу, активирующую тромбоциты, т.е. тормозит агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и может снижать риск инфаркта миокарда и смерти у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергия, заболевания желудочно-кишечного тракта), аспирин назначают больным с подтвержденной ИБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Вторичная профилактика с помощью аспирина после перенесенного инфаркта миокарда уменьшает риск смерти на 25%.

Для снижения риска осложнений со стороны желудочно-кишечного  тракта (кровотечения), связанных с  длительным применением аспирина, предлагается два основных подхода: назначение низких доз препарата (50-75 мг/сут) и использование особых лекарственных форм с кишечнорастворимой оболочкой. Можно применять также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой производное тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозиндифосфатом (АДФ) и другими факторами (тромбин, коллаген, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов). Кроме того, лекарственное средство уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных стабильной стенокардией, тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но, в отличие от аспирина, его назначение, по-видимому, не влечет за собой улучшения прогноза.

Лекарственное средство дает побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, кожную сыпь, патологические изменения со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения (приблизительно у 1% больных), которая, однако, быстро регрессирует после отмены лекарственного средства. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относится тромбоцитопеническая пурпура. Применение тиклопидина должно сопровождаться контролем показателей крови.

После коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний к назначению аспирина, можно использовать тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в сутки, а затем по 250 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с аспирином имеет преимущество перед монотерапией аспирином.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре он подобен тиклопидину, но превосходит последний по анти-тромботическому эффекту. Лекарственное средство предотвращает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов путем селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ-рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности рецепторов гликопротеина IIb/IIIa фиксировать фибриноген.

Клопидогрел можно рассматривать как альтернативное тиклопидину лекарственное средство при проведении ангиопластики и коронарного стентирования. Его назначают за 72 ч до чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, сначала в насыщающей дозе 300 мг/сут, а затем переходят на поддерживающую дозу 75 мг/сут. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших Клопидогрел, поэтому для своевременного выявления указанного осложнения необходимо мониторировать показатели крови.