Хронический лимфолейкоз

6. Результаты  лабораторных и специальных  методов исследования

 

Анализ  крови от  02. 12. 2010 г.

Эритроциты 3,80*10¹²/л (¯)

Гемоглобин 114 г/л (¯)

Цв. Показатель 0,9 (N)

Гематокрит  32,7 %(N)

Лейкоциты 28,1*10⁹ /л (­)

Эозинофилы 0,5 % (N)

Базофилы 0,5 % (N)

Нейтрофилы 61% (N)

Сегментоядерные 36 % (N)

Лимфоциты 79,2% (­)

Тромбоциты 166*10⁹/л (¯)

СОЭ 19 мм/ч  (­)

Тени  Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

Заключение: Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения. 

Коагулограмма от  02.12.10

Протромбиновый  индекс 94% (N)

РФМК 12,0 мг/100 мл. (­) 

Общий анализ мочи от 02. 12. 10

Реакция кислая

Плотность 1015

Белок 0 (норма)

Сахар  отсутствие (норма)

Цвет  светло-желтый, прозрачная

Эпителий  плоский, 1-2

Заключение: в целом, показатели мочи нормальные. 

Электрокардиограмма от 02.12.10

Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка. 

7. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основное  заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия,                                обострение.

Осложнения  заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.

Основной диагноз  можно поставить на основании:

1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*10⁹ /л), лимфоцитоз относительный (79,2%) и абсолютный (34,5*10⁹ /л), тромбоцитопения (166*10⁹/л), Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

 

2. клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.

 

3. Дополнительные  данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

 

8. Лечение

1. Стол ОВД.

2. Режим палатный.
3. Полихимиотерапия  по программе CHOP.

а).   Циклофосфан - противоопухолевое средство, алкилирующее соединение

Rp.: Cyclophosphani 1400 mg

       Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

       D. S. внутривенно 1 раз в день.

                         #

б). Доксорубицина  гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов. 

Rp.: Doxorubicini 80 mg

       Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

       D. S. внутривенно 1 раз в день.

                         #

в). Эметрон - противорвотное средство-серотониновых рецепторов антагонист.

Rp.: Ondansetroni 8 mg

       Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

       D. S. внутривенно 1 раз в день.

                         #

г). Преднизолон - глюкокортикостероид.

Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg

       D. t. d. № 10

       S. по 5 таблеток 4 раза в день.

                         #

4. Инфузионная терапия.

Rp.: Solutionis KCl 10% - 10 ml

       Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

      D. S. внутривенно капельно, ежедневно.

                           #

5. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.

Rp.: Tab. Omeprazoli 20 mg

    D. t. d. № 10

             S. по 2 таблетки 2 раза в день.

                         #

6. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор.

Rp.: Tab. Allopurinoli 0.1 mg

            D. t. d. № 10

            S. ежедневно.

                         # 

9. Дневник курации

 

08.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы  незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.

09.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы  незначительно увеличены, безболезненны. Т – 36,6⁰С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.  

10. Эпикриз

Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010  в плановом порядке  для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

    Больному провели ряд лабораторных  исследований: общий анализ крови  (Нормохромная анемия легкой степени,  лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный  и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).

         На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основное  заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия,                               обострение.

Осложнения  заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия,  противоподагрическая терапия.

Рекомендации: наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль ОАК и наблюдение гематолога.