Гипертоническая болезнь

     Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний  и поражения органов-мишеней рассматриваются  как более сильные прогностические  факторы по сравнению с традиционными  факторами риска. От термина “стадия” целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать “стадийность” развития болезни не удается. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

                    Артериальная гипертония: стратификация риска

     Группа  низкого риска. Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

     Группа  среднего риска. Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

     Группа  высокого риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

     Группа  очень высокого риска. К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Клиника

      Больные могут предъявлять неспецифические жалобы на головные боли, тяжесть в области затылка, слабость, мелькание «мушек», которые они могут связывать с повышением АД.

При анализе истории  заболевания следует  собрать следующую  информацию:

     • семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

     • продолжительность и степень  повышения АД, эффективность и  переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

     • наличие ИБС или сердечной  недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;

     • симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

     • образ жизни пациента, в том  числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);

     • прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, стероиды);

     • личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.

Лабораторная  и инструментальная диагностика

     Цели  обследования больных  АГ:

• подтвердить  стабильность повышения АД;

• исключить  вторичный характер АГ;

• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• оценить  наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих  заболеваний;

• оценить  индивидуальную степень риска ИБС  и сердечно-сосудистых осложнений.

     Полное  физическое исследование включает:

• 2–3-кратное  измерение АД в соответствии с  международными стандартами;

• измерение  роста, веса, расчет индекса массы  тела; измерение окружности талии  и бедер, расчет отношения талия/бедра;

• исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;

• исследование сердечно-сосудистой системы: размеры  сердца, изменение тонов, наличие  шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

• исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);

• исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

• исследование пульсации периферических артерий  и наличия отеков на конечностях;

• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии 

     Обязательные  исследования, которые следует проводить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;

• развернутый  общий анализ крови;

• биохимический  анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности);

• ЭКГ  в 12 отведениях

     Специальные исследования проводятся в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

• расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

• определение  клиренса креатинина;

• активность ренина плазмы, уровни альдостерона, тиреотропный гормон, Т₄;

• исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

• эхокардиография  для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции 

• ультрасонография артерий;

• УЗИ  почек;

• суточное мониторирование АД;

• ангиография;

• компьютерная томография.

     Использование специальных методов  исследования для установления причины повышения давления показано в следующих случаях:

• возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертонии не исключают ее вторичный характер;

• достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

• наличие  кризов с выраженными вегетативными  проявлениями;

• АГ III степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии;

• внезапное  развитие АГ.

Осложнения

      Течение ГБ может осложниться следующими патологическими состояниями:

1. гипертонический криз;
2. расслаивающая аневризма аорты;
3. разрыв аорты;
4. кровоизлияния в головной мозг, субархноидальные пространства, сетчатку глаза;
5. формирование первично сморщенной почки;
6. хроническая недостаточность кровообращения;
7. инфаркт миокарда.

Признаки  повреждения органов-мишеней

у больных артериальной гипертензией

Лечение

     Цель  лечения больных  АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным  критерием для назначения медикаментозной  терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение.

     Целью лечения является достижение оптимальных  или нормальных показателей АД (<140/90 мм рт. ст.) (табл.7).