Фізіологічний післяпологовий період

 Новонародженого  годують залежно від його вимог.

    Щоденно необхідно проводити  пальпацію живота породіллі з  визначенням

 висоти  стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки

 вимірюється в см по відношенню до лонного зчленування. В першу добу

 після  пологів дно матки розташоване  вище лобкового зчленування на 13-16

 см, в  другу добу - 10-12 см, 3 доба - 7-9 см. Швидкість  репаративних

 процесів  в порожнині матки визначається  також за післяпологовими

 виділеннями - лохіями. Лохії мікроскопічне складаються  з еритроцитів,

 уривків  децидуальної оболонки, епітеліальних  клітин, бактерій; мають

 нейтральну  або лужну реакцію. В перші  дні присутність крові надає  їх

 червоному  кольору (Іоспіа шЬга), нд 3-4 день після пологів - стають

 світлішими (Іоспіа зегоза), а на 8-10 день, завдяки  переважній

 присутності  лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (Іоспіа аІЬа).

    При відсутності відхилення від  фізіологічного перебігу післяпологового

 періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під

 нагляд  лікаря акушера-гінеколога жіночої  консультації та дільничного

 педіатра  з рекомендаціями, до яких входять:

 

 виконування  правил індивідуальної гігієни;

 

 дотримання  режиму дня, з відпочинком не менш 8 годин за добу;

 

 виконування  спеціальних фізичних вправ післяпологової  гімнастики;

 

 гімнастики;

 

 дотримання  дієти та режиму харчування  з середньою калорійністю 2600-2800

 ккал/доб, з достатньою кількістю білків, вітамінів, мінералів;

 можливість відновлення статевого життя вирішується індивідуально залежно

 від  стану жінки.

 

 Через 3-4 тижні після пологів жінка  повинна пройти стандартне обстеження

 в жіночій  консультації, де всебічно оцінюється  стан її здоров'я,

 обговорюються  питання подальшого перебігу післяпологового періоду та

 даються  рекомендації щодо планування  сім'ї.

      Післяпологові  септичні захворювання 

Шляхи поширення інфекції. Із септичного осередка інфекція поширюється найчастіше по кровоносних шляхах (гематогенно), рідше – по лімфатичним (лімфогенно) і ще рідше – по каналу шийки матки і трубах (інтраканалікулярний шлях). Може бути і периневральний, комбінований шлях, наприклад гематогенно-лімфогенний.

   У  патогенетичному відношенні інфекційні  післяпологові захворювання являють собою динамічний процес, який виникає і розвивається внаслідок взаємодії двох головних систем – мікро- і макроорганізму. Провідне значення при післяпологовій інфекції належить, як правило, макроорганізму, його реактивності і захисним властивостям. Значне зниження реактивності організму вагітної жінки спостерігається при наявності екстрагенітальної патології. Перебіг захворювання залежить також від вірулентності мікроорганізму.

   Ускладнення  післяпологового періоду інфекційного  генезу поділяють на три групи захворювань:

•   власне післяпологові септичні захворювання, що виникли внаслідок попадання інфекції на пологові рани;

•   інтеркурентні захворювання інфекційного характеру (грип, ГРЗ, ангіна тощо);

•   екстрагенітальні післяпологові інфекції, при яких геніталії можуть і не ушкоджуватися (мастит, цистит, пієлонефрит).

   Власне  післяпологові інфекційні захворювання  – це динамічний процес, що  виникає і розвивається внаслідок  взаємодії макро- та мікроорганізму  під час потрапляння останнього  в післяпологові шляхи породіллі. Безсумнівним і єдиним етіологічним чинником післяпологових септичних захворювань є мікроорганізми. Найчастіше це стафілококи, стрептококи, колібактерії, ентерококи, грамнегативна анаеробна мікрофлора тощо у вигляді моноінфекції або в складі мікробних асоціацій. Останнім часом спектр післяпологових хвороботворних мікроорганізмів дещо змінюється. Зростає частка умовно-патогенних мікроорганізмів, що вегетують в організмі здорових людей, не спричинюючи інфекційних ускладнень, а за певних умов набувають патогенних властивостей. Зростає етіологічна роль хламідій, генітальних мікоплазм, дріжджеподібних грибів. Велику частку в етіології післяпологових захворювань займають госпітальні штами, у першу чергу Staphylococcus aureus. Інфекційний агент може проникати в організм породіллі екзогенно (з рук самої породіллі, медичного персоналу, через білизну, предмети догляду, перев'язувальний матеріал). Однак можливий і розвиток ендогенної інфекції, коли мікроби потрапляють на ранову поверхню з несанованих вогнищ хронічного запалення в організмі самої жінки (хронічний гастрит, каріозні зуби, захворювання жовчовидільної системи, хронічний тонзиліт тощо).

   Воротами  інфекції є внутрішня поверхня  матки, яка після відокремлення  плаценти являє собою ранову  поверхню значного розміру, а також розриви, тріщини м'яких пологових шляхів, особливо ті, що погано загоюються після пологів. Залишки некротизованих тканин, тромботичні утворення, інфільтрація пошкоджених тканин безумовно створюють сприятливий субстрат для розмноження в рані мікроорганізмів, а значна васкуляризація та лімфовідтік геніталій у післяпологовий період створюють умови для швидкого поширення інфекції.

   Однак  потрапляння мікроорганізмів, навіть  патогенних, на ранову поверхню  не завжди спричинює картину інфекційного процесу. Якщо реактивність організму висока, імунна система організму здатна знешкодити збудник.

    Однак наприкінці вагітності, у  пологах і особливо в післяпологовий  період виникає низка певних  передумов, що в сукупності зменшують  захисні сили організму і сприяють розвитку запального процесу. До таких чинників слід віднести зменшення активності імунної системи наприкінці вагітності та в пологах, значний викид під час пологів імунодепресивних активних речовин, уповільнення кровотоку та фізіологічну післяпологову гіперкоагуляцію, виснаження організму внаслідок значного фізичного та емоційного навантаження, яким є пологи, тощо. Ще більше порушується резистентність макроорганізму до інфекції в разі патологічного перебігу вагітності (гестози, анемії, екстрагенітальна патологія запального та незапального генезу, зафоза переривання вагітності, особливо в результаті її гормональної чи хірургічної корекції), передчасного вилиття навколоплідних вод, тривалого безводного періоду, затяжних пологів, частих вагінальних обстежень, а також при оперативних втручаннях; значно сприяє післяпологовим септичним захворюванням некомпенсована крововтрата під час пологів.

   У  разі поєднання різноманітних  несприятливих чинників мікроорганізми  потрапляють на ранову поверхню (вхідні ворота), формують первинне вогнище запальної реакції і досить швидко (залежно від стану макроорганізму та вірулентності збудника) поширюються далі лімфогенним, гематогенним або каналікулярним шляхом.

   Таким  чином, післяпологові септичні захворювання набувають постадійного перебігу: від первинного вогнища інфекції до її генералізації. Саме такий погляд на прогресування післяпологових захворювань лежить в основі їхньої класифікації, що запропонована С. В. Сазоновим та А. В. Бартельсом у 1973 р. і до цього часу використовується в акушерстві. За цією класифікацією різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі ланки єдиного динамічного процесу.

   I етап  – клінічна картина захворювання  визначається місцевими проявами  інфекційного процесу в ділянці пологової травми:

•   післяпологова виразка;   післяпологовий ендометрит.

   II етап  – інфекція поширюється за  межі пологової рани, однак залишається  локалізованою:

•   метрит; параметриї;

• обмежений тромбофлебіт (метротромбофлебіт, тромбофлебіт тазових вен);

•   сальпінгоофорит;  пельвіоперитоніт.

   ІІІ  етап – за тяжкістю перебігу  інфекція близька до генералізованої:

•   поширений перитоніт;

•   септичний шок;

•   прогресуючий тромбофлебіт.

    IV етап – генералізована інфекція: • сепсис без метастазів та з метастазами.

Окремо виділяють екстрагенІтальні післяпологові захворювання (мастит).

    ПЕРШИЙ  ЕТАП.

  Післяпологова  виразка. Під цією назвою розуміють  рани (тріщини чи розриви) на промежині, вульві, піхві чи шийці матки, що утворилися під час пологів і були інфіковані. Початок захворювання звичайно припадає на 3-тю-4-ту добу післяпологового періоду. Ранова поверхня вкривається бруднувато-сірим або сіро-жовтим нальотом, який важко відокремлюється від розташованих нижче тканин. Рана легко кровоточить, прилеглі тканини набряклі і гіперемовані, різко болючі.

   Загальний  стан хворої задовільний. Іноді  впродовж 4-5 діб спостерігається  висока температура тіла (до 39 °С  і більше), яка потім повертається  до субфебрильних цифр.

   Післяпологовий  ендометрит. Клініка післяпологового запалення внутрішньої поверхні матки залежить від форми перебігу (легка, середня, тяжка). Перші ознаки з'являються на 5-12-ту добу після пологів, а в тяжких випадках – на 2-гу– 3-тю добу. Підвищується температура тіла до 38—38,5 °С і вище, погіршується загальний стан, прискорюється пульс, з'являється гарячка. Матка дещо збільшена, болюча, лохії довго залишаються кров'янистими, можуть стати гнійними. Іноді вони затримуються в матці, спричинюючи розвиток лохіометри, яка може перейти в піометру. У загальному аналізі крові наявний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ, може бути анемія.

   ДРУГИЙ  ЕТАП.

   Післяпологовий  метрит. Це більш глибоке ураження  матки, яке виходить за межі  ендометрія внаслідок поширення інфекції по лімфатичних щілинах та судинах у міометрій. Розпочинається він одночасно з ендометритом або через 7 діб після пологів.      Загальний стан породіллі значно погіршується, підвищується температура тіла до 40 °С, з'являється озноб та ознаки інтоксикації (головний біль, слабкість). Пульс прискорений. Матка погано скорочується, під час пальпації болюча, особливо по ребрах. Лохій мало, вони темно-червоні, з домішками гною, з неприємним запахом.

   Післяпологовий  параметрит. Захворювання виникає внаслідок поширення запального процесу на навколоматкову клітковину і розпочинається, як правило, на 7-му– 10-ту добу післяпологового періоду. Першими його ознаками є підвищення температури тіла до 39-40 °С, озноб, тахікардія. В аналізі крові помітний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ. Хвору турбує помірний тягнучий біль унизу живота.

   Під  час піхвового дослідження на  початку захворювання спостерігається  пастозність і болючість матки. Потім з'являється інфільтрат  щільної консистенції, помірно болючий, нерухомий, що розміщується між боковою або задньою поверхнею матки і стінкою таза.

   Післяпологовий  сальпінгоофорит. Запалення придатків  матки, як правило, сприяє ускладненню  ендометриту. Інфекція поширюється  лімфогенним шляхом або по маткових трубах (інтраканалікулярно). Загальний процес спочатку поширюється на маткові труби, а згодом переходить на яєчники з утворенням єдиного конгломерату.

   Захворювання  розвивається на 9-10-ту добу після  пологів, супроводжується погіршенням загального стану, підвищенням температури, гарячкою, тахікардією, сильним болем у животі, нудотою, метеоризмом, перитонеальними симптомами. Під час бімануального обстеження придатки матки пастозні і різко болючі. У разі гіперергічного перебігу можливе нагноєння (піосальпінкс, піоварум) із загрозою розвитку гнійного перитоніту.

   Післяпологовий  пельвіоперитоніт. Це обмежене запалення  очеревини малого таза внаслідок  поширення інфекції із сусідніх  органів (матки, придатків).

   Виникнення  пельвіоперитоніту припадає на різні терміни післяпологового періоду. Розпочинається він бурхливо, з надзвичайно швидкого підвищення температури, значної тахікардії, нудоти, блювання. Різко виражений біль у нижніх відділах живота, позитивним є симптом Щоткіна-Блюмберга. Приєднується відчуття сухості в роті, метеоризм, можливі дизурійні розлади. Живіт стає напруженим, твердим. Під час вагінального дослідження іноді вдається встановити випинання заднього склепіння внаслідок накопичення ексудативного випоту в позаматковому просторі. Однак це не постійна ознака пельвіоперитоніту.

   Пальпація  матки різко болюча, іноді через  це не вдається встановити  її чіткі контури.

Перебіг захворювання може бути різноманітним. Найчастіше в результаті адекватного лікування температура тіла знижується, а випот розсмоктується. Іноді процес прогресує, виникає нагноєння з високою ймовірністю прориву гнійного вогнища в пряму кишку, є тенезми, часті рідкі випорожнення з домішками слизу. У разі загрози прориву в сечовий міхур з'являються імперативні позиви до сечовипускання, болючість під час сечовипускання, деяке затримання або труднощі під час сечовипускання.

   Післяпологовий  тромбофлебіт. Для розвитку тромбофлебіту  в післяпологовий період може  бути безліч передумов. Це і  застійні явища в обширній  судинній сітці після спорожнення матки, і уповільнення кровотоку у венах ніг у перші дні післяпологового періоду, коли жінка лежить, і фізіологічна гіперкоагуляція, притаманна всім породіллям навіть у фізіологічних умовах.

   Механізм  формування післяпологового тромбофлебіту найчастіше пов'язаний з інфекційним ураженням венозної стінки під час переходу запального процесу з джерела інфекції лімфатичними судинами. Потім ділянка ураження прикривається тромбом і організується. Рідше має місце зворотний перебіг – інфікування вже сформованого тромбу.

   Залежно  від локалізації ураження розрізняють  тромбофлебіт поверхневих та  глибоких (маткових, тазових) вен.

   Найчастіше  процес тромбоутворення після  пологів починається з вен  матки (метротромбофлебіт) та тазових  вен. При цьому клінічна картина складається із загальних симптомів (підвищення температури тіла, озноб, ознаки підвищення коагуляційної активності і гострофазної реакції крові, лабільність пульсу тощо) та виявлення під час бімануального дослідження звивистих судин на поверхні матки або на основі широких її зв'язок.

   Згодом  процес поширюється на кульшові  та глибокі стегнові вени. Крім  притаманних тромбофлебіту загальних  ознак, з'являється біль за ходом  уражених вен, набряк нижньої  кінцівки, блідість і ціанотичність шкірних покривів. При ураженні поверхневих вен візуально спостерігається набрякла і звивиста вена, надзвичайно болюча, шкіра над нею гіперемована.

   Післяпологовий  тромбофлебіт, особливо глибоких  вен, небезпечний високою ймовірністю  емболії.

   ТРЕТІЙ ЕТАП.

Перитоніт – запалення очеревини, пов'язане з подальшим поширенням інфекції в черевній порожнині. За причинами виникнення розрізняють власне післяпологовий перитоніт, післяопераційний, перфораційний (при якому подразнення очеревини виникає внаслідок розриву гнійних утворень у малому тазі), а також перитоніт внаслідок проникних (у черевну порожнину) поранень під час вагінальних оперативних втручань або самовільного розриву матки. Найчастіше доводиться мати справу з післяопераційним перитонітом.