Детоксикация

   Е. Б. Горбоаицкий и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с неспецифическими нагноительными заболеваниями легких и плевры. Так, нескольким больным, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, из-за тяжести состояния и сопутствующих заболеваний не смогли провести активную санацию гнойника. И только после гемосорбций у них значительно улучшилось самочувствие, появился аппетит, нормализовалась температура, уменьшилось гнойное отделяемое и т. д. Рентгенологически в короткие сроки (по сравнению с контрольной группой) отмечалась положительная динамика процесса, выражающаяся в быстром уменьшении гнойников, исчезновении пери-фокальной инфильтрации, полости становились “сухими”. Лабораторные методы исследования также подтвердили нормализацию состояния больных с тяжелыми деструктивными процессами в легких и плевре в более короткие сроки, чем в контрольной группе.

   Применение гемосорбций у данной группы больных позволило значительно сократить сроки выздоровления, койко-дни больных, не подлежащих оперативному лечению, количество лекарственных препаратов. Кровохарканья и внутриплеврального кровотечения отмечено не было.

   В клинике военно-полевой хирургии гемосорбция применяется в комплексе с другими лечебными мероприятиями как метод коррекции гомеостаза у больных с осложнениями тяжелой механической травмы (И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и др., 1982). При данной патологии сроки проведения гемосорбций играют решающую роль для стабильности эффекта операции. Для выявления показаний к гемосорбций И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и другие разработали и внедрили в практику метод определения токсемии, основанный на морфологических признаках деструкции лейкоцитов. Они применили оригинальную методику перфу-зии с использованием трансфузионного аппарата AT, коммуни-кантных магистралей и флакона колонки одноразового пользования, а в качестве гемосорбентов — угли марки СКН. Систему с забором .и возвратом крови в бассейн верхней полой вены подключали вено-венозным методом.

   В 1—3-й сутки после гемосорбций отмечалась нормализация показателей липидного обмена, калликреин-кининовой системы, иммунитета.

  Проведенные авторами исследования функциональной активности тромбоцитов и других показателей свертывающей системы крови свидетельствовали о необходимости адекватной гепаринизации в целях получения эффекта сорбции и предотвращения возможных кровотечений. Получены хорошие клинические результаты при проведении гемосорбции до развития у больных явлений декомпенсации.

  Успехи, достигнутые в лечении тяжелой ожоговой травмы в результате применения рациональной хирургической тактики и плодотворного сотрудничества реаниматологов и комбустиоло-гов, в наше время уже не могут считаться пределом возможного. Если летальность при глубоких ожогах площадью до 20 % поверхности тела удалось существенно снизить благодаря интенсивному лечению и ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой, то при глубоких ожогах (площадью свыше 20 % поверхности тела) летальность по-прежнему остается высокой, причем около 50 % больных гибнет в период острой токсемии (Д. Е. Пекарский, 1973).

  Определенное значение в патогенезе ожоговой токсемии придается образующемуся в месте ожога в результате распада белка большому количеству биологически активных пептидов, которые, попадая в кровь, приводят к серьезным нарушениям сосудистого тонуса и проницаемости цитоплазматнческих н базальных мембран (В. К. Гостищев с соавт., 1974). Резорбция из ожоговой раны токсических продуктов, образующихся под воздействием термического или других факторов при отсутствии раневого барьера, способного затормозить эти процессы, и повышение активности протеолитических ферментов приводят к тяжелой интоксикации организма. В результате повреждения ткани кожи и лейколиза в ток крови поступают протеолитическпе ферменты, вызывающие активацию процессов протеолиза в плазме крови и тем самым значительно усиливающие явления интоксикации. Предложение применять при ожоговой болезни ингибиторы протеолиза нашло сторонников среди комбустиологов (В. К. Гостищев с соавт., 1974; Л. Л. Заяц с соавт., 1976;

  И. К. Корякина с соавт., 1974; Н. И. Кочетыгов, 1973). Изучено влияние гемосорбции на течение ожоговой болезни, сделана попытка выявить коррелятивные взаимоотношения между уровнем среднемолекулярных олигопептидов (СМО), суммарной эстеразной активностью крови (СЭА) и динамикой клинико-биохимических показателей до и после гемосорбции (В. Г. Астапенко, П. И. Булай, В. В. Кирковский, В. А. Остапенко, В. В. Николайчик,1982).

  Гемосорбция в комплексе реанимационных мероприятий проведена 12 больным в возрасте от 3 до 55 лет с распространенными и глубокими ожогами свыше 40 % поверхности тела (коэффициент Франка от 120 до 210). Всего выполнено 32 гемосорбции (двум больным—4 раза, шести—3, и двум—по 1 разу).

   Доступ к сосудистой системе пациента проводился посредством наложения артериовенозного шунта в зависимости от локализации ожога. Перфузия крови осуществлялась по градиенту давления артерия — вена с использованием простой системы силиконовых трубок и массообменника с сорбентом СКН, со скоростью 70—100 мл/мин. Время работы одного массообменника—90 мин. Как правило, использовались два массообменника объемом по 380 мл. Общий объем перфузии 2,5—4,0 ОЦК. Гепаринизация до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного.

  Клинический эффект гемосорбции при ожоговой болезни проявляется в восстановлении сознания, улучшении самочувствия больных, появлении аппетита, исчезновении стволовых симптомов, уменьшении тахипноэ, тахикардии и метеоризма, снижении лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также в увеличении почасового диуреза, уменьшении протеинурии и цилиндрурии.

  У 6 больных непосредственно после гемосорбции отмечен стойкий клинико-биохимический эффект, и все они после проведенной затем некрэктомии и кожной пластики выздоровели.

   Таким образом, положительный клинический эффект гемосорбции при ожоговой токсемии можно объяснить элиминацией из крови биологически активных пептидов. Снижение уровня суммарной эстеразной активности крови и концентрации средне-молекулярных олигопептидов после проведения гемосорбции являются патогенетическим обоснованием применения этого метода для лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни.

   Необходимо расширить показания к проведению сорбционной детоксикации организма в комплексе с другими лечебными мероприятиями при глубоких и распространенных ожогах (свыше 20 % поверхности тела), не дожидаясь осложнений и необратимых изменений в организме.

   Примером эффективности гемосорбции при тяжелых формах ожоговой токсемии и септикотоксемии может быть следующее наблюдение.

   Проблема переливания консервированной донорской крови весьма актуальна, так как показания к ней имеют широкий диапазон, и в первую очередь при неотложной хирургии. Однако при хранении значительно изменяется ее биохимический и морфологический состав. Изменения эти заключаются в закислении крови (рН до 6,3—6,1), снижении энергообеспеченности эритроцитов и их кислородтранспортной функции, нарушении морфологии эритроцитов и т. п. Поэтому переливание донорской крови длительных сроков хранения малоэффективно, а при печеночно-почечной недостаточности противопоказано, что связано с введением цитрата, наличием большого количества нежизнеспособных клеток, микросгустков и др.

Л. А. Ветрова, А. М. Корякин и В. В. Кучер (1982) провели сорбционную детоксикацию консервированной донорской крови, использовав азотсодержащий уголь марки СКН, и 36 переливаний сорбированной донорской крови со сроками хранения до 15 суток 23 больным с тяжелым течением панкреонекроза, перитонита и обтурационной желтухи, осложненными печеночно-почечной недостаточностью.

      Критериями оценки эффективности переливания сорбированной крови служили общее состояние больных, отсутствие посттрансфузионных реакций, показатели гемодинамики, клинические исследования крови и мочи, биохимические показатели крови, состояние свертывающей системы, уровень свободного гемоглобина и др.

      Полученные результаты показали, что переливание сорбированной крови не сопровождается осложнениями даже у больных, страдающих тяжелыми нарушениями функции печени и почек. Благодаря применению сорбированной донорской крови можно расширить показания к гемотрансфузиям на контингент больных, страдающих печеночно-почечной недостаточностью.

      А. С. Благосклонов и соавт. (1982) провели сорбционные методы детоксикации при механической желтухе, панкреатите, перитоните, первичном билиарном циррозе печени, гиперлипедимии и ишемической болезни сердца, алкогольном делирии, псориазе, системной волчанке и других заболеваниях.

      Как отмечают авторы, у основной группы больных наблюдались грубые нарушения гомеостаза, обусловленные тяжелой интоксикацией, метаболизмом и сопровождающиеся гиповолемией, водно-электролитными нарушениями, диспротеинемией, анемией. Характерными побочными реакциями были ознобы, гипотензия, нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, умеренные изменения со стороны свертывающей системы крови, которые устранялись медикаментозно. Наблюдались такие осложнения, как тяжелый коллапс, остановка сердца, некупирующаяся гипокоагуляция, а также технические — повреждение магистральных сосудов, тромбозы, тромбофлебиты. Они возникали, как правило, вследствие тяжелого состояния больного или из-за несовершенства техники проведения гемосорбции и в единичных случаях отмечались на ранних этапах освоения гемосорбции.

      В предсорбционном периоде для профилактики побочных эффектов и осложнений необходимо проводить направленное устранение основных нарушений гомеостаза: волемических, водно-электролитного баланса, внеклеточного белка, реологических свойств крови и др.

  Во время гемосорбции необходимо осуществлять медикаментозную защиту, включающую антигистаминные препараты, проводить коррекцию волемических нарушений, применяя кар-диотоническнс и стероидные препараты. В постсорбционном периоде основное внимание должно быть уделено контролю за состоянием свертывающей системы крови.

  Е. А. Вагнер и др. (1982) считают, что гемосорбция противопоказана при проявлениях гиповолемии, кардиоваскулярной нестабильности н наличии геморрагического синдрома.

 
ЛИМФОСОРБЦИЯ

      Лимфосорбция — метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы через слой адсорбентов.

      Основные функции лимфатической системы: поддержание объема и состава интерстициальной жидкости, транспорт веществ, синтезированных в организме или вышедших из кровяного русла в интерстиций, участие в кроветворении и защитных реакциях организма. Именно знание данных процессов сыграло свою роль при патофизиологическом обосновании операции наружного дренирования грудного лимфатического протока. Практически это вмешательство является одним из первых реальных способов извлечения токсинов, в том числе и продуктов катаболизма, непосредственно из межуточных пространств. В связи с этим наружное дренирование грудного лимфатического протока < нашло применение как мощный фактор детоксикации в лечении механической желтухи, злокачественных новообразований, острых отравлений, уремии, панкреатита, септикопиемии, перитонита, печеночно-почечной недостаточности.                     

      Особое место занимает операция наружного дренирования терминального отдела грудного лимфатического протока у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Наряду с детоксикационным эффектом в лечении гепатоцеребральной недостаточности, усугубленной всасыванием продуктов распада излившейся в кишечник крови, эффективность такой операции основана на оптимизации печеночного лимфообращения и портального давления, что, как правило, приводит к остановке кровотечения и уменьшению асцита.

      В клинике, которой руководит М. Д. Пациора, разработан метод управляемого дренирования грудного лимфатического протока, заключающийся в наружном шунтировании протока в под-, ключичную вену.

      Выраженный детоксикационный и “гемостатический” эффект отмечается после наружного отведения лимфы из дренажа грудного протока в объеме не менее 2,0—2,5 л в сутки, в результате из организма удаляется значительное количество белка, лимфоцитов и других физиологически важных частей лимфы.