СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ

   Прогресс в области физико-химической биологии обусловил в последние годы возникновение в нашей стране принципиально нового раздела медицины, который значительно расширил возможности лечения самых различных заболеваний, в том числе и в хирургии. Это гемо- и лимфосорбция.

ГЕМОСОРБЦИЯ

      Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

      По Ю. М. Лопухину (1971), гемосорбция — это метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза. Гемосорбция оказывает мощное направленное воздействие на иммунореактивность организма путем удаления из него иммуноглобулинов, комплемента, комплексов антиген — антитело. Она повышает чувствительность организма к лекарственной терапии.

      Ю. М. Лопухин и М. Н. Молоденков (1978) указывают, что применение гемосорбции как основного лечебного метода оправдано прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные методы малоэффективны и безуспешны.

Показания к применению гемосорбции в хирургической клинике:

1) острые поражения печени любого генеза, особенно в стадии прекомы и комы;

2) билиарный цирроз печени;

3) острый панкреатит (как средство борьбы с ферментной токсемией);

4) обтурационные желтухи желчно-каменной и раковой этиологии (как метод предоперационной подготовки больных);

5) различные тяжелые интоксикации (перитониты, ожоговая болезнь, микробная интоксикация);

6) гнойно-септические заболевания;

7) осложнения тяжелой механической травмы;

8) при облитерирующих заболеваниях конечностей;

9) неспецифические нагноительные заболевания легких, плевры и др.

      Кроме того, гемосорбция успешно применяется в сочетании с гемодиализом у больных с хронической почечной недостаточностью, при острых отравлениях лекарственными препаратами и химическими ядами (барбитураты, транквилизаторы, хлорироч ванные углеводороды, фосфорорганические соединения), всех видах острого гемолиза, тяжелой форме позднего токсикоза беременных.                                              

      Из всех способов выведения ядов из организма гемосорбция по быстроте и эффективности стоит на первом месте. В последние годы созданы различные установки и аппараты для проведения гемосорбции — от простых, работающих за счет перепада артериовенозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных с включением в их конструкцию пер-фузионных систем, а также портативные аппараты, которыми можно пользоваться для оказания экстренной помощи.

      При наличии подготовленного персонала, соответствующей аппаратуры и гсмосорбентов операция гемосорбции относительно проста и может быть выполнена практически в любом лечебном учреждении и даже вне его. Суть ее состоит в том, что через массообменники различной конструкции, содержащие различные по свойствам гемосорбенты, при помощи силиконовых трубок-коммуникаторов осуществляется перфузия крови предварительно гепаринизированного организма.

      Гемосорбция, как и всякая другая операция, в каждом конкретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов, оптимальное решение которых делает процесс экстракорпоральной детоксикации максимально эффективным. К таким вопросам следует отнести:

1) анестезиологическое обеспечение;

2) характер проводимой во время операции терапии;

3) пути подключения к сосудистой системе пациента массообменников;

4) выбор наиболее подходящих в данном случае гемосорбентов;

5) состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови пациента с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих профузным кровотечением;

6) наличие технических средств обеспечения гемоперфузии.

      Проведение гемосорбции больным, находящимся в бессознательном состоянии или в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, требует соответствующего анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной моторной активности, ликвидацию возможных расстройств легочной вентиляции, нормализацию обмена веществ и гемодинамики. В связи с тем что эта операция проводится, как правило, больным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо предусмотреть возможность проведения интенсивной терапии и во время гемосорбции. Небольшая гемодилюция, создаваемая во время гемосорбции, улучшает реологические свойства крови, полезна и для оптимизации сорбционных процессов на поверхности гемосорбента.

  Определив способ и место подключения массообменника к сосудистой системе больного, при создании экстракорпорального контура кровообращения следует учитывать кратность предполагаемых гемосорбции и состояние периферической сосудистой системы. Если планируется многократное проведение гемосорбции, оптимальным считается наложение артериовенозного шунта по Скрибнеру на предплечье или голень. Если же детоксикационный эффект планируется достичь после одной-двух операций, рациональнее канюлировать магистральные сосуды по Сельдингеру. Можно также использовать одну из крупных подкожных вен.

   Канюляция вены достигается путем введения в нее короткого катетера в дистальном направлении для забора крови и более длинного катетера в проксимальном направлении для возврата крови. Чтобы увеличить дебит крови, необходимо создать локальную венозную гиперемию путем наложения давящей манжетки над катетером возврата. Сила давления манжеткой должна быть такой, чтобы сохранить артериальный приток и исключить отток крови по венам.

   При достаточном диаметре катетеров возможен вено-венозный вариант перфузии, осуществляемый путем забора крови из одного катетера и возврата в другой. При хорошо развитой системе подкожных вен возможно их пунктирование иглами с широким просветом.

   При использовании артериовенозного шунта магистрального артериального сосуда перфузию можно проводить по градиенту артериовенозного давления. При варианте подключения “вена — вена” желательно использовать регулируемые насосы по крови небольшой производительности.

   Наибольший клинико-биохимический эффект от гемосорбции достигается при достаточной по длительности и объему гемоперфузии. Весьма важным следует считать поддержание в перфузионной системе как можно более низкого перфузионного давления, что, как правило, достигается достаточной гепаринизацией (от 200 до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) и наличием адекватных путей возврата крови после ее контакта с гемосор-бентом. Оптимальной в этом смысле следует считать гемосорб-цию, проходящую по градиенту давления артерия — вена. Принудительная перфузия крови с помощью насосов при высоком перфузионном давлении приводит к дополнительной травмати-зации форменных элементов крови и преждевременному тромбозу массообменников. Направление тока крови через шихту сорбента сверху вниз наиболее рационально, так как при этом образуется стационарный слой сорбента по типу микрофильтра и к имеющейся сорбирующей поверхности гранул добавляется поверхность взаимодействующих стационарных гранул.

   Как показала практика, повышение атромбогенности сорбентов при перфузии снизу вверх не оправдало себя, кроме того, при таком направлений перфузии количество осложнений увеличивается.

   В нашей стране налажен выпуск аппаратов для гемосорбции ВНИИМТ (Всесоюзный научно-исследовательский институт медицинской техники) АЭГ-01-4 и АЭГ-1, которые обеспечивают протекание гемосорбции в избранном врачом режиме. Регистрация объема крови, перфузионного давления и скорости перфузии производится автоматически.

   Перфузионное давление контролируется включением в систему мембранных манометров от аппаратов для измерения кровяного давления. Во время операции с вено-венозным подключением для осуществления перфузии необходимо использовать насосы по крови небольшой производительности (от 20 до 200 мл в минуту). Наиболее подходящие в этом отношении роликовые, перистальтические, мембранные или специальные желудочковые насосы. Из них наиболее компактны, просты и надежны в эксплуатации роликовые насосы, используемые в аппаратах “искусственная почка”, типа СГД. При помощи этих насосов в зависимости от ситуации можно плавно изменять скорость перфузии без больших перепадов давления.

   Центральное место в перфузионной системе занимают массообменники с сорбентом. Они бывают различной конструкции и служат резервуаром, в котором и происходят сорбционные процессы. Массообменники выполнены в виде стеклянных цилиндров с развальцованными концами для крепления фланцев и фильтров, предупреждающих попадание сорбента в кровяное русло. Однако в настоящее время наиболее удобна и надежна перфузионная насадка, позволяющая в качестве резервуара использовать флакон, в котором хранится стерильный сорбент.

   Устройство перфузионной насадки относительно простое. По центральному каналу кровь поступает в колонку. Под действием силы тяжести и перфузионного давления она проходит через слой сорбента и собирается через систему щелей для возврата. Попаданию сорбента в кровь препятствуют малые размеры щелей—сбора насадки, а также фильтр одноразовой системы.

   Стерилизовать системы для проведения гемосорбции, перфузионные насадки и гемосорбционные колонки, а также сорбент можно кипячением и автоклавированием. Для проведения экстренных гемосорбции вне базовых лечебных учреждений стерилизацию необходимого материала удобно осуществлять в полиэтиленовых запаянных мешках на гамма-установках (доза 2,5 м-рад).

   Следует помнить, что гранульность гемосорбентов может нарушиться при транспортировке, при этом образуются мелкие пылевые частицы, способные при гемосорбции с кровью покинуть массообменник. Попадание же угольных фрагментов в кровяное русло крайне нежелательно, так как это может привести к блокированию ретикулоэндотелиальной системы пациента. Для предупреждения данного осложнения перед гемосорбцией систему следует промыть 2—3 л стерильного 0,85 % раствора хлорида натрия и закончить промывку насыщением массообменника гепарином. С этой целью во флакон с 0,85 % раствором хлорида натрия вводят 5—7 тыс. ЕД гепарина и оставляют систему в режиме рециркуляции 5—7 мин. В начале промывки необходимо следить за герметичностью системы. Контроль осуществляют пережатием выходной магистрали и повышением давления в системе до 250—300 мл вод. ст. Затем подготовленную к проведению гемосорбции систему подключают к сосудистой системе пациента, создавая экстракорпоральный контур кровообращения. Гепаринизацию организма осуществляют за 5 — 7 мин до операции (примерная доза гепарина—до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

   Перфузионную систему, особенно в условиях неустойчивой гемодинамики, следует заполнять медленно, под контролем пульса и кровяного давления. Во время операции необходимо постоянно следить за параметрами жизненно важных функций организма и вести протокол операции. Контролировать скорость перфузии удобно по скорости оборотов роликового насоса либо шариковыми или электромагнитным флоуметрами. Во время гемосорбции постоянно следят за скоростью перфузни и показателями манометров, установленных до и после массообменника. Повышение перфузионного давления на 50—80 мм рт. ст. до массообменника по сравнению с таковым показателем в начале гемосорбцин говорит о начинающейся закупорке массообменнн-ка. Для предупреждения этого надо ввести 2—3 тыс. ЕД гепарина и повысить скорости перфузии в массообменнике в 1,5— 2 раза. Если же возникает тромбоз или спазм вены “возврата”, перфузионное давление повышается одинаково до и после массообменника. Для ликвидации данного осложнения необходимо ввести в вену раствор гепарина, папаверина пли небольших доз ганглиоблокаторов.

   После окончания гемосорбции кровь пациента в сосудистую систему можно возвращать в помощью прокачивания через систему насосом 0,85 % раствора хлорида натрия или воздуха, но при этом всегда необходимо помнить об опасности воздушной эмболии при несвоевременном отключении системы.

   Нейтрализацию остаточного гепарина после гемосорбции осуществляют введением в сосудистую систему протамин-сульфата (1,5 мг на 1 мг гепарина). Однако вводить этот препарат в венозный сегмент шунта нежелательно, так как это может привести к тромбозу последнего.