Детоксикация

   Применение сорбционных методов детоксикации показано в лечении больных с паренхиматозным поражением печени. Включение в комплексное лечение больных с хронической печеночной недостаточностью сорбционной детоксикации оправдано наличием нарушения у данной категории больных детоксикационной функции печени. Экстракорпоральные методы детоксикации необходимо применять больным, которым безуспешно проводилась консервативная терапия.

   Экстракорпоральную гемосорбцию у больных с паренхиматозным поражением печени следует проводить в комплексе с трансфузионной терапией, куда включают белковые препараты (10% или 20% раствор сывороточного .альбумина, нативная и сухая плазма), декстраны (реополиглюкин), препараты поливи-нилпирролидона (гемодез).

  Проводимая управляемая гемодилюция у данной категории больных позволяет за счет снижения вязкости крови, уменьшения сопротивления кровотоку достичь существенного улучшения реологических свойств крови. Не менее важным следствием проводимой инфузионной терапии оказывается интенсификация обмена между внутрисосудистьши и интерстициальными секторами внеклеточного пространства, которая способствует более быстрому выделению из организма продуктов метаболизма и деструкции клеток.

  Ведущим клиническим синдромом у больных с паренхиматозным поражением печени является внутрипеченочный холестаз различной степени выраженности, сопровождающийся мучительным кожным зудом, который вызывает вторичные изменения со стороны кожи в виде эскориаций, экзему, инфекционные осложнения. В биохимическом составе крови отмечается гипербили-рубинемия, гиперхолистеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы.

  Развитие тяжелых токсических поражений печени при отравлениях гепатотропными ядами требует применения активных методов детоксикации, к которым относится экстракорпоральная гемосорбция. Применение этого метода возможно в двух ситуациях: 1) экстренная — в первые часы после попадания токсического агента в организм в целях элиминации его из внутрисосудистого пространства и 2) отсроченная — после развития печеночной недостаточности в результате интоксикации продуктами аутолиза клеток печеночной паренхимы на фоне резкого выпадения детоксикационной функции гепатоцитов.

  А. В. Береснев применил гемосорбцию у 183 больных (у 101—с циррозом печени, у 47—механической желтухой, у 18—гнойно-септическими заболеваниями, у 17—с перитонитом). На основании полученных результатов он пришел к следующим выводам:

а) наиболее надежно гемосорбция проходит при артериовенозном подключении аппарата, а наиболее оптимальным объемом перфузии является 3—3,5 ОЦК, скорость 80—120 мл/мин;

б) наиболее информативными критериями эффективности гемосорбции являются общеклинические показатели и самоощущение больного, снижение уровня АЛТ и ACT, среднемолекулярных олигопептидов, характер динамики электрофоретических показателей крови;

в) гемосорбция у больных с нарушенной детоксикационной функцией печени более оправдана как мера профилактики, а не лечения печеночной комы; у больных циррозом печени она наиболее оправдана в период выраженной активности цитолитического синдрома; при наличии асцита, устойчивого к диуретикам, показана комбинация гемосорбции и гемодиализа. При циррозе печени в III стадии гепатоцеребральной недостаточности гемосорбция малоэффективна.

      У больных с механической желтухой в предоперационном периоде гемосорбция должна проводиться за 1—2 дня до операции. В послеоперационном периоде при наличии признаков цитолитического синдрома лучшие результаты были получены на 4—6-й день после операции.

      В некоторых случаях для усиления эффекта гемосорбции целесообразно сочетать различного рода сорбенты с одновременным включением экстракорпорального УФ-облучения крови.

      Гемо- и лимфосорбция успешно применяются в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями при лечении такого тяжелого заболевания органов брюшной полости, каким является острый панкреатит (М. С. Морейно с соавт., 1982; А. А. Витин, П. М. Назаренко, 1982; А. Л. Гуща с соавт., 1982 и др.).

   М. С. Морейно и соавт. (1982) выполнили 48 гемосорбции 38 больным деструктивным панкреатитом в возрасте 31—79 лет  (деструктивная форма у всех больных подтверждена с помощью лапароскопии). Показаниями к гемосорбции служили выраженный болевой синдром, тяжелая интоксикация, наличие высокого уровня трипсина в крови, нарушения гемодинамики, неэффективность консервативного лечения. Десяти больным с резко выраженной эндогенной интоксикацией ввиду недостаточности одной гемосорбции через несколько дней была проведена повторная. Перфузия осуществлялась по принятой в клинике методике через две или три колонки в течение 60—120 мин по артериовеноз-ному или вено-венозному контуру. В качестве сорбентов использовались активированные угли марки ИГИ и КАУ, а также иони-ты “Гемосорб К-6” и “Гемосорб А-12”. Кроме того, в ряде случаев применяли последовательно ионит и уголь.

   В подавляющем большинстве наблюдений отмечался выраженный клинический эффект, заключающийся в купировании болевого синдрома, уменьшении интоксикации и явлений интоксикационного психоза, уменьшении желтухи, нормализации гемодинамики. Гемосорбция способствовала значительному снижению или нормализации показателей уровня трипсина и большинства других биохимических показателей, а также коррекции гемокоагуляции. Она была неэффективна лишь у 5 больных с тотальным геморрагическим панкреонекрозом, у которых впоследствии наступил летальный исход.

   При сравнении способности различных сорбентов авторы установили, что максимальную селективность по извлечению из крови протеаз имеет катионит “Гемосорб К-6”, однако он не обладает способностью поглощать свободные фенолы. Свойством преимущественной сорбции свободных фенолов обладает анио-нит “Гемосорб А-12”. При интоксикационных психозах, сопровождающихся повышением концентрации фенолов, также показано применение анионита “Гемосорб А-12”.

   Наиболее эффективно для извлечения из крови токсических продуктов последовательное применение ионита и активированного угля.

   Таким образом, гемосорбция является эффективным методом в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев прервать патологический процесс до развития тотального некроза поджелудочной железы, что способствует снижению летальности.

   Увеличение случаев септицемии, высокая летальность при сепсисе требуют более совершенных методов лечения.

   В клинической картине сепсиса ярко выражены симптомы тяжелой интоксикации организма, дистрофии внутренних органов, обусловленные действием на организм микробов, их токсинов и продуктов распада тканей. Поэтому патогенетически оправданным является включение в комплекс лечебных мероприятий при сепсисе сорбционной детоксикации (В. И. Грищен-ко, В. П. Шаповал и др., 1981).

   В. И. Грищенко и соавт. (1982) у больных с сепсисом (гнойная инфекция мягких тканей, урологический сепсис, послеродовый сепсис) наряду с антибактериальной терапией, внутривенным введением жидкостей, оперативным вмешательством в области ворот и вторичных очагов проводили гемосорбцию на аппарате ЮМ УЭГ-1. В качестве сорбентов использовали КАУ и СКН. Перфузия крови составляла 3 ч при скорости 80— 120 мл/мин в количестве 3—4 ОЦК. Эффективность гемосорбции оценивалась по клиническим данным, морфологическому составу крови, белков и их фракций, состоянию гуморального иммунитета.

   В результате проведенных гемосорбции у всех больных уже на второй день наблюдались улучшение общего самочувствия, нормализация сна, аппетита, снижение температуры. Снизилось количество лейкоцитов, нормализовалась лейкоцитарная формула, улучшилась функция печени, стабилизировался белковый состав крови, уменьшилась анемия. Раны быстро очищались от некротических тканей, появлялись свежие грануляции, нормализовались и показатели гуморального иммунитета.

   Е. А. Вагнер и соавт. (1982) провели гемосорбцию в комплексе с интенсивной терапией у 30 больных с генерализованной инфекцией (перитонит, сепсис). В качестве сорбентов применили активированные угли СКТ-6А, А-4, АР-3.

   Показанием к проведению гемосорбции послужили клинические проявления выраженной интоксикации и высокая степень токсичности плазмы крови по данным экспресс-теста на парамециях. Кровь считалась токсичной при времени жизни парамеций в ней менее 20 мин и очень токсичной при времени жизни менее 10 мин. Летальность в данной группе больных составила 20,4 % и была связана с прогрессированием основного заболевания.

   После гемосорбции улучшилось общее состояние больных, заметно снизились клинические проявления интоксикации, отмечалось снижение или полная ликвидация интоксикационных психозов, уменьшились в 1,7—2 раза токсичность плазмы крови, степень метаболических расстройств, показатели кислотно-щелочного равновесия. Авторы считали возможным прекращение гемосорбции при токсичности плазмы крови более 20 мин и ликвидации выраженных проявлений интоксикации.

   Снижение количества форменных элементов крови в процессе детоксикации не является жизнеугрожающим, легко восполняется трансфузиями, а положительный клинический эффект явно превышает эти осложнения. Таким образом, применение гемосорбции в комплексной терапии больных с генерализованной инфекцией значительно расширяет возможности лечения этих больных.

   Полученные Г. А. Баировым и И. Г. Цибулькиным (1982) данные свидетельствуют об эффективности гемосорбции при сепсисе и о необходимости ее включения в комплексное лечение этого заболевания у детей любого возраста. Эффект метода зависит от формы течения заболевания и характера возбудителя инфекционного процесса.

   Гемосорбция дала возможность существенно снизить летальность при септическом шоке, даже при декомпенсированном состоянии, когда адекватную центральную гемодинамику удается поддержать лишь постоянным введением фармакологических препаратов.

   Был получен быстрый и стабильный положительный результат при септикопиемяи. Особенно перспективным оказалось лечение сепсиса стафилококковой этиологии.

   Н. Е. Савченко, В. С. Пилотович и др. (1982) применили гемосорбцию, часто совмещаемую с гемодиализом, при уремии. При помощи данного способа детоксикации непосредственно из крови можно удалять уремические токсины различной молекулярной массы. Анализ проведенных 118 гемосорбций 46 больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности показал, что оптимальным вариантом внепочечного очищения крови является сочетание в одном сеансе гемосорбций и гемодиализа. Таким образом за 3 ч удалось снизить концентрацию мочевины в крови на 34,6 %, креатинина — на 43,2, а мочевой кислоты на 49,1 %. При трехчасовом гемодиализе (диализатор kii) эти показатели снизились соответственно на 17,7 15,4 и 21,6 %, а при трехчасовой гемосорбцин на 9, 32,1 и 37,8 %.

   Важным положительным качеством экстракорпоральной гемосорбций является высокая степень элиминации среднемолекулярных пептидов. Так, если при 6-часовом гемодиализе их концентрация снижалась в среднем на 12 %, то при сочетании его с гемосорбцией — на 70,9 %. Кроме того, у ряда больных наблюдалось снижение полинейропатии, уремических перикардитов, улучшалось общее состояние.

   Другим важным свойством гемосорбций явилась сорбция продуктов септических реакций и микробных тел. Из 6 больных с хронической почечной недостаточностью и шунтовым сепсисом включение гемоперфузии в комплекс лечебных мероприятий оказалось успешным у 4.

   Таким образом, применение гемосорбций в нефрологическом стационаре показало ее эффективность в ликвидации ряда осложнений при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

   И. А. Беличенко и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с острой артериальной непроходимостью конечностей на почве тромбоза, эмболии и травмы сосудов. Гемосорбция выполнялась до и сразу после устранения причины острой артериальной непроходимости, по вено-венозному способу или же с помощью артериовенрзного шунта Скрибнера и 2—3 .раза после, операции в зависимости от тяжести интоксикации. Гемосорбция проводилась в течение 45—60 мин со скоростью 150 мл/мин. В качестве сорбента использовали активированный уголь СКТ, СКН,ИГИ.

   Для профилактики ретромбоза артерии осуществлялась катетеризация нижней надчревной или глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, с последующими длительными внутри-артериальными инфузиями гемодилютантов, антикоагулянтоз, спазмолитиков.