Проблемы экономического анализа и планирования в здравоохранении

Отрицательные тенденции в здравоохранении в значительной мере обусловлены недостаточным финансированием этой сферы. Отечественное здравоохранение традиционно на протяжение многих десятилетий финансировалось по остаточному принципу, а функционировало по затратному механизму8. Затрата государства на здравоохранение, включая бюджетные ассигнования и взносы на обязательное медицинское страхование за период 1991-1998 гг., сократились не менее, чем на 33% [10,11,56]. Удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составил в 1998 г. 3,1% валового внутреннего продукта [12].

Расходы на здравоохранение в структуре бюджета большинства субъектов Российской Федерации в 2000 г. составили в среднем 15,5% [66]. Среди источников финансирования здравоохранения преобладают средства бюджета. Так, в 1998 г. они составляли 62,7%, в 1999 г. – 62,6%, в 2000 г. – 62,0%; средства ОМС – соответственно 32,7%, 32,7% и 33,2%; другие поступления, в том числе средства ДМС – 4,6%, 4,7% и 4,8%. Доля расходов бюджета в 1998-2000 гг. на стационарную помощь колебалась от 64,7% до 66,8%, на амбулаторно-поликлиническую помощь – от 25,6% до 27,3% и на скорую медицинскую помощь – от 7,6% до 8,0%. Дефицит финансового наполнения территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью в 1998 г. составил 40,3%, в 1999 г. – 31,7% и в 2000 г. - 33,1%. Затраты на одного жителя в год по программе государственных гарантий в 1998 г. составили 501 рубль, в 1999 году – 796 рублей, в 2000 г. - 1157 рублей [66].

Вместе с тем организационная и практическая работа органов управления и учреждения здравоохранения в 90-х гг. была направлена на стабилизацию и дальнейшее усовершенствование отрасли в целях обеспечения жителей гарантированными видами и объемами медицинской помощи, а также на реализацию долгосрочной программы.

В докладе Министра здравоохранения на расширенном заседании Коллегии (20 марта 2001 г.), посвященной вопросу “О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года”, среди главных проблем системы здравоохранения названы и проблема низкой эффективности использования имеющегося ресурсного потенциала, неоправданно медленных темпов структурных преобразований в отрасли, несбалансированности гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения [66]. В сложившихся условиях повышается необходимость анализа источников и объемов финансирования здравоохранения и расходования этих средств на виды медицинской и лекарственной помощи населению, реструктуризация коечного фонда и формирование прогрессивных форм организации лечебно-профилактической помощи.9

В настоящее время пришло понимание того, что здравоохранение является участником экономического обмена, представляет собой важное звено в едином народнохозяйственном комплексе страны. Планирование и управление экономикой здравоохранения стало постепенно реализоваться с позиции сбалансированности спроса и предложений на услуги здравоохранной сферы с возмещением ее затрат на расширенное воспроизводство [2,8].

Общее понятие о структуре обмена системы здравоохранения с другими субъектами рынка можно представить рисунком 1.2.

Из рисунка следует, что структура производительных сил здравоохранения соответствует структуре производительных сил на производстве. Вследствие чего экономическая модель здравоохранения содержит себя элементы и связи, характерные для любой экономической системы:

• Организационные формы хозяйственной деятельности.

• Хозяйственный механизм.

• Хозяйственные связи.

Социально-экономические отношения.

Общество формирует спрос на медицинские услуги, под которыми понимаются целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчение его психофизиологического состояния, имеющий самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [13].

Система здравоохранения, являясь субъектом рынка, формирует предложение в виде медицинских товаров и услуг. Производимые медицинские товары и услуги способствуют снижению заболеваемости населения с временной нетрудоспособностью, его инвалидизации и смертности от болезней и травм, что увеличивает продолжительность жизни. В конечном итоге система здравоохранения в обществе, сохраняя состояние здоровья человека, способствует формированию его трудового потенциала, и воспроизводству трудовых ресурсов. В свою очередь трудовые ресурсы являются важнейшим элементом производительных сил общества. Важнейшей экономической функцией здравоохранения в обществе является его участие в воспроизводстве трудовых ресурсов.

В то же период для того, чтобы здравоохранение эффективно функционировало, ему необходимы факторы производства, включающие средства производства, трудовые ресурсы, предпринимательскую деятельность, информацию.

Основными источниками финансирования здравоохранения в настоящее время являются:

• бюджет (государственное гарантированное медицинское обслуживание населения);
• средства обязательного медицинского страхования (программа ОМС);
• средства предприятий и организаций, личные средства граждан через систему добровольного медицинского страхования (программа ДМС);
• средства предприятий и организаций, личные средства граждан, средства бюджета по договорам в рамках отраслевого заказа (частная медицинская практика).

Ведущее значение сохраняет государственное финансирование здравоохранения в рамках программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

В условиях бюджетного финансирования медицинских учреждений органы управления здравоохранением определяют совокупный, как бы “бесплатный”, спрос населения на медицинские обслуживание. Но регламентированный уровень финансирования учреждений здравоохранения тем самым формирует и предложение на производимые медицинские услуги. Таким образом, при бюджетном финансировании лечебно-профилактических учреждений государство, с одной стороны, определяет спрос, а с другой - формирует и предложение на медицинские услуги, зависящие от уровня централизованного финансирования, а также проводит ценовую политику. Другими словами покупателем и продавцом на рынке медицинских услуг в системе бюджетного финансирования является само государство. Это не стимулирует на усовершенствование учреждения здравоохранения и превращает их работа в вариант бюджетного “паразитирования”.

В условиях бюджетного дефицита повышение спроса населения на медицинские услуги наталкивается на ограниченность предложения со стороны лечебно-профилактических учреждений. Поэтому распространение предложения может идти только лишь за счет снижения себестоимости медицинских услуг. Однако и эта мера имеет предельный характер и в итоге приводит к снижению качества медицинских услуг. При таком механизме финансирования здравоохранения лечебно-профилактическим учреждениям становится “удобно” работать по формуле – “чем меньше спрос, тем меньше предложение”. Финансирование идет не на удовлетворения потребности населения в медицинской помощи, а на обслуживание (поддержание) лечебно-профилактических учреждений. Более того, при государственной системе финансирования изготовитель не заинтересован в снижении издержек производства, обновлении производства, научно-технических разработках, качестве продукции [50].

Современное государственное здравоохранение столкнулось с противоречиями все возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленное дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом, в части экономического анализа и планирования, а также рационального использования экономических ресурсов. Это с одной стороны. А с другой стороны существует объективная реальность ежегодного увеличения расходов на предоставление медицинской помощи вследствие постарения населения, ухудшения состояния его здоровья, появления новых заболеваний, увеличения потребности в медицинской и социальной помощи [55]. В этих условиях резко возросли личные затраты населения на медицинские нужды (4,5% от ВВП в 1998 г.), которые намного превысили расходы государства на здравоохранение (3,1%) [61, 64]. Расходы населения на медицинские нужды составляют значительную часть семейного бюджета и этот  процент растет (в1997 г. – 14%, 1998 г. – 16%) [64]. Такое положение стимулировало частный сектор, который стал значимым, с экономической точки зрения, компонентом здравоохранения. Личные средства граждан, не являясь прямым источником финансирования системы здравоохранения, в значительной степени превратились в источник финансирования ‘теневого рынка” медицинских услуг [7,48,66]. В 1998 году в здравоохранении “теневой рынок” составил 0,43% от ВВП [61].

По доли личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Российская Федерация находится на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения – впереди многих стран с развитой рыночной экономикой [61].

Чрезмерные государственные обязательства сдерживают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения сдерживает формирование полноценных договоров между финансирующей стороной и субъектами хозяйствования, ослабляет контролирование за качеством и эффективностью медицинской помощи [61], приводит к деградации системы здравоохранения. В то же время теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи.

В этих условиях перспективными путями развития здравоохранения, при сохранении государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, являются:

• Увеличение государственных расходов на здравоохранение. Данный путь экстенсивный, затратный и потому сомнительный для органов управления здравоохранением, которые являются распорядителями ресурсов. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение не всегда приводит к их рациональному использованию.

• Эффективное использование уже имеющихся производительных сил в здравоохранении через:

o изучение реального спроса населения на медицинские услуги;

o изменение структуры управления и производства медицинских услуг;

o научное обоснование и утверждение минимальных социальных нормативов на медицинское обслуживание населения;

o реальное планирование и экономический анализ деятельности органов здравоохранения;

o введение стандартных безопасных ресурсосберегающих технологий медицинского обслуживания населения в части его обследования, лечения и профилактики заболеваний;

o руководство качеством и эффективностью медицинской помощи населению;

o введение стимулирующих форм оплаты труда для руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников.

• Усовершенствование негосударственного сектора здравоохранения за счет добровольного медицинского страхования, рынка платных медицинских услуг. Но такой подход возможен лишь путем повышение уровня реальных доходов населения.

• Легализация теневого рынка медицинских услуг. Альтернативой “теневому” рынку медицинских услуг является добровольное медицинское страхование.

Вероятней всего в ближайшие годы здравоохранение будет формироваться по всем указанным направлениям. В связи с этим представляется целесообразным продолжить структурную реформу отрасли, реализовать переход на нормативное подушевое финансирование, рационализировать бюджетные расходы на содержание лечебно-профилактических учреждений, повысить долю внебюджетных источников финансирования. Разнообразие форм собственности в здравоохранении повышает его эффективность и позволяет наиболее полно удовлетворить необходимость населения в медицинской помощи [28].

К числу перспективных проблем, решение которых повысит эффективность использования ресурсов здравоохранения, надлежит отнести [15,54]:

• дальнейшее развитие системы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью за счет общественных источников;

• формирование эффективной системы контроля и мониторинга социально-экономических индикаторов, создание минимальных социально-экономических стандартов;

• введение реальной экономической ответственности руководителей ЛПУ за объемы, качество и эффективность производства медицинских услуг;

• усовершенствование структуры лечебно-профилактических учреждений;

• интеграция различных источников финансирования за оказанную медицинскую помощь;

• отработка механизма финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий в зависимости от состояния здоровья населения, уровня социально-экономического развития регионов и ресурсной обеспеченности здравоохранения;

• подготовка специалистов в области медицинского менеджмента и экономики здравоохранения;

• привлечение населения к процессу воспроизводства своего здоровья и пр.

Преимущество следует отдавать эффективному использованию уже имеющихся экономических ресурсов. В этих условиях возрастает значение государственного регулирования здравоохранной деятельности через систему мер законодательного, исполнительного и контролирующего характера, осуществляемых органами управления здравоохранения разного уровня, прочими субъектами внутри  вневедомственного контроля, а также общественными организациями, в частности, ассоциациями медицинских работников.10

Современный экономический словарь под государственным регулированием понимает влияние государства в лице государственных органов на экономические объекты, процессы и участвующих в них лиц для того, с целью придать процессам организованный характер, отрегулировать действия экономических субъектов, обеспечить выполнение законов, выстаивать государственные и общественные интересы. Государственное регулирование имеет место как в централизованно управляемой экономике, так и при рыночной экономике [60].

Государство в ближайшие годы будет по прежнему продолжать прямое регулирование хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений посредством органы управления здравоохранением, определяя ресурсную базу, ценовую политику, осуществляя надзор за качеством и объемом услуг. Для этого будут применяться административные и экономические методы воздействия. Система охраны здоровья в силу своих особенностей подвержена государственному регулированию в значительно большей степени, чем другие отрасли экономики. Однако необходимо обозначить, что проблема обоснованности государственного вмешательства в систему охраны здоровья в теоретическом плане не проработана [44].