Проблемы экономического анализа и планирования в здравоохранении

В поисках спешного выхода из кризиса в системе российского здравоохранения предпринимаются попытки наложить на существующий строй, какую-либо прогрессивную модель развитых капиталистических стран. В последнее десятилетие в здравоохранении нашей страны происходят значительные организационные изменения, ведется поиск рациональных путей и источников финансирования учреждений и служб здравоохранения. Одним из первых этапов перестройки в здравоохранении стал так называемый новейший хозяйственный механизм. Накопленный опыт позволил преступить к следующему этапу - внедрению принципов бюджетно-страховой медицины. Впрочем, уже первоначальный этап этой реформы выявил значительные недостатки модели и способствовал углублению кризиса здравоохранения. Попытки экономии расходования финансовых средств на пролеченного больного привели к сокращению показателей и сроков стационарного лечения, росту показателей летальности на дому, запоздалой диагностике острых заболеваний.

Президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин в своем послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов, что многие услуги недоступны (нехватка средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг). На 2009 год он предложил создать новые медицинские законы, регулирующие отношение врача и пациента (задача этого года - создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи»).

Кратко суть реформ можно свести к тому, что на лечение определенной болезни у одного пациента страховая компания дает 1000 $. Чем быстрее и дешевле больница вылечит пациента, тем больше денег ей останется. Главное, при таком подходе еще больше не снизить качество медицинской помощи. Между тем, собственно такая задача на современном этапе представляется трудно реализуемой.3

Цена особо популярных в настоящее время полисов амбулоторно-поликлинического обслуживания, прикрепляющих человека к конкретной ведомственной или частной поликлинике, может составлять 300-700$ в год, добавим сюда услуги стоматологии - и стоимость страхования возрастает в полтора - два раза, услуги Скорой помощи можно купить отдельно по цене 30-100$ в год. В условиях, когда средний заработок по стране едва превышает 100 долларов в месяц, такого рода страхование автоматически лишает значительную часть граждан, медицинского обслуживания.

Результаты реформ последнего десятилетия приводят к мысли, что эффективное реформирование прежней системы по западным образцам само по себе не возможно, потому что именно советская система массового здравоохранения являлась прообразом всех остальные варианты здравоохранения в мире, которые являются ее частными вариантами.

В условиях, когда современное Российское государство экономически не может содержать прежнюю советскую модель здравоохранения, доминирующей становится организация системы врачей общей практики (ВОП), введение так называемого семейного врача, как ведущий единицы по оказанию населению медико-профилактической помощи.

В настоящее время уже реализовалась программы перехода к организации первичной медицинской помощи ВОП (семейным врачом). В соответствии с приказу № 237 рекомендовано устанавливать численность обслуживающего контингента у ВОП не более 1500 человек, а с учетом детей до 1200 человек. Согласно упомянутому приказу эти цифры используются для расчетов штата медицинского персонала, и материально-технического обеспечения. По опыту других стран число обслуживаемого населения на участке намного больше регламентированного приказом для России. Так, например, в Финляндии за ВОП закрепляется 1500 - 2300 человек, в Дании, Великобритании более 1800, в США - 1800 - 2000.

Нужно отметить, что в основе понятия семейный доктор лежит доземская реформа  здравоохранения, которая существовала в России до конца XIX века, когда подавляющее большинство населения не имело ни какой квалифицированной медицинской помощи, пользоваться услугами доктора до появления земских врачей могла лишь элита общества. В середине девятнадцатого века в России было приблизительно 8 тысяч докторов, из них 3 тыс. приходилось на армию и флот. Частнопрактикующие доктора обслуживали не больше 3% населения. Именно земская реформа должна была решить проблему оказания помощи населению России, земский врач являлся прообразом участкового терапевта. Замена централизованной медико-профилактической помощи населению на семейного доктора, отбрасывает наше здравоохранение практически на 200 лет назад.

Проблема развития уже российского здравоохранения напрямую связан с начавшимся в стране экономическим ростом. Чем более высоким и продолжительным он будет, тем отчетливее будет выражаться потребность в здоровых, долгоживущих квалифицированных специалистах, тем настойчивее будут стремиться как работодатели, так и сами работники к сохранению высокого уровня здоровья.

Российское государство, затрачивая 3 процента внутреннего валового продукта (ВВП) на лечение, пытается обеспечить всех доступной медицинской помощью.

США тратит на те же цели 20% Американского ВВП и доступность медпомощи в США невысока. Откуда Российская Федерация возьмет финансы на качественную медицину и достойную оплату труда врачей не известно. Низкий единый социальный налог на граждан и организации не позволит пополнить бюджет здравоохранения, а потому, по всей видимости, все бремя оплаты за качественные медицинские услуги ляжет на граждан.

Из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Доступность массовой медико-профилактической помощи на прямую зависит от экономического и социально-политического состояния государства. Состояние же государства, его социальное, промышленное, политическое и т.д. благополучие напрямую зависит от состояния здоровья его граждан.

Для осуществления масштабных задач, стоящих перед Россией требуется исполнить ряд условий:

1. Государству взять курс на  приоритет здоровья.

2. Сделать медицину рентабельной  отраслью экономики.

3. Повысить процент отчислений из единого социального налога на нужды медицины.

Но без государственного регулирования, без государственного контроля, за деятельностью медицинской отрасли, без централизации основной финансовой базы, регламентирующих программы профилактики, лечения, обучения молодых докторов, шанс формировать отечественное здравоохранение очень низок. Централизация доходов предприятий, налогов с гражданских лиц на медицинские услуги, позволяет планировать в условиях всей страны реальные программы оказания медико-профилактической помощи всем категориям граждан, независимо от их социально-экономического положения. Это в свою очередь дает возможность осуществлять широкие мероприятия по ликвидации развившихся за последнее десятилетие эпидемий.

Большое число страховых медицинских компаний с огромным бюрократическим аппаратом не только не способно гарантировать реализацию долгосрочного развития российского здравоохранения, а наоборот будет потреблять, и распылять финансовые средства, направляя их не на нужды здравоохранения, а на содержание свои штатных структур.

Решением проблемы надлежит стать сохранение системы массового здравоохранения в руках государства. Совместно с регулируемым и финансируем государством здравоохранением граждан РФ, может свободно развиваться и частная медицинская сеть, но она не должна заменять собою массового здравоохранения, а должна только дополнять его. Подобного рода конкуренция может пойти на пользу российской системе здравоохранения.

Невзирая на все недостатки, наиболее прогрессивной можно считать именно советскую систему массового здравоохранения. Не случайно все достоинства остальных моделей массового здравоохранения являются элементами советской модели.

1.3. Государственное регулирование  системы здравоохранения

Развитие медицины и здравоохранения невозможно рассматривать по отдельности от социально-экономического развития общества в целом. Каждая новая эпоха в развитии человечества перекраивала снова географическую карту мира, так она же изменяла и соотношения людских потребностей и их реализацию. Так, произошедшая в 1917 году революция, изменив российское общество, изменила и медицину.

Можно привести много примеров, как централизованное здравоохранение, стоимость которого была заложена в издержки производства а, следовательно, в бюджет государства, способно решать проблемы охраны здоровья всех членов общества. В период с 1918 по 1922 гг. в России сыпным и возвратным тифом переболело 35 млн. человек. 28.октября 1919 руководством страны был принят декрет «О мероприятиях по сыпному тифу». Привлечение всех средств и возможностей, имевшихся в то время у государства, позволили уже к концу 20-х гг. не только полностью ликвидировать тиф, но провести профилактическую вакцинацию всех детей и всего личного состава Красной Армии. Октябрьская революция сделала медицину действительно народной, т.е. доступной для всех и каждого. К началу Второй Мировой войны медицинские показатели социального неблагополучия в Советском Союзе были самыми низкими в мире. Централизованное здравоохранение и фармацевтика позволили сформировать широкую сеть поликлиник, больниц, заводских и фабричных стационаров. Расширяя сеть медицинских училищ и институтов, здравоохранение могло подготавливать кадры для каждой деревни и села.

В основу преобразований государственного здравоохранения была положена концепция Николая Александровича Семашко, он в 1918-1930 годах являлся народным комиссаром здравоохранения. Концепция заключалась в централизации управления системой здравоохранения и в обеспечении государственного финансирования системы. Преимущества советской медицины стали очевидными во время Второй Мировой войны и послевоенный период. За все период войны в Советском Союзе не было ни в тылу, ни на фронте какой-либо большой эпидемии, что нельзя отметить о других воюющих странах. Около 98% раненых Советской армии возвращались в строй и только 1% становились инвалидами. Невзирая на то, что здравоохранение социалистических стран несло в себе все черты перерождающегося, обюрокраченного государства (спец. больницы, спец. курорты и здравницы и т.д.), основное преимущество советского здравоохранения, собственно в том, что оно не являлось бизнесом, а являлось общественной системой для сохранения здоровья - оставалось незыблемым.

В июле 1918 г. в России был учрежден Народный комиссариат здравоохранения, впервые в мире был создан высший государственный орган, объединивший в своем ведение все отрасли медико-санитарного дела. В 1918 г. в новой принятой руководящей партией программе содержался раздел, посвященный здравоохранению, в нем подчеркивалась важность профилактического направления в медицине, проведение широких оздоровительных и санитарных мероприятий, имеющих целью предупреждения развития заболевания. Таким образом, врачебное мастерство было включено в государственное регулирование.

Для реализации программ необходима, прежде всего, экономическая база. В силу особенностей Советского государства, когда экономика страны не предусматривала существование такого понятия как «частная собственность на средства производства» а, следовательно, не предусматривала расход финансов на гигантские частные прибыли, весь доход (или большая доля) поступал в государственный бюджет. Отсюда, как бы не критиковали плановую экономику, но именно она позволяла, обеспечивать широкую лечебно-профилактическую программу, позволяла направлять большие средства на обучение молодых врачей. Возникновение государственного регулирования здравоохранения в России, подведение под него экономической базы позволило превратить врача из отдельного дефицитного земского лекаря в доступного врача лечебно-профилактической сети.

Участково-территориальный принцип врачебной помощи был узаконен страховым обществом и Наркомздравом РСФСР, «Положение об организации врачебной помощи на дому» от 10 октября 1925 г. регламентировало участковый принцип врачебной помощи в городах. Таким образом, реализовывалась идея выделения врача, ответственного за состояние здоровья семьи и каждого индивидуума. Наряду с этим начиная с 1918 г. в стране формируется сеть диспансерных учреждений (туберкулезных, венерологических, онкологических и др.) т.е. специализированных служб, а также женских и детских консультаций. При таком положении вещей обстановка в отечественной медицине менялась быстрыми темпами, в 1928 году больничных коек насчитывалось уже 247 тыс., а в 1940 году - 791тыс. Лишь в период с 1929 по 1938 г. было организовано 24 новых медицинских института, и как следствие численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928г. до 155,3 тыс. в 1940 г. Усовершенствование технического потенциала медицины, введение в широкую практику экспресс-методов, таких как флюорография, общие лабораторные исследования подняли профилактическое направление в здравоохранении на значительную высоту.

Особенно широкое развитие участковый принцип получил после объединения амбулаторно-поликлинических учреждений с больницами в послевоенный период. В 1948 году приказом Минздрава Советского союза в участковую службу включены, помимо терапевтов, педиатры, акушеры-гинекологи, психиатры. Номенклатурой учреждений здравоохранения были предусмотрены специализированные диспансеры: противотуберкулезный, онкологический, врачебно-физкультурный, противоознобный. Таким образом, специализация медицины и появление узких профильных дисциплин усиленно внедрялись в первичное амбулаторное звено здравоохранения. Преобразования в здравоохранении проводились под лозунгом «Обеспечить советских людей доступной квалифицированной медицинской помощью». Государственные средства позволяли воплощать в жизнь данный лозунг.