Основные отличия отечественного и зарубежного подходов к обеспечению качества медицинской помощи

• требования к входу и выходу. Например, требования к медицинской помощи могут включать в себя стандарты по ее оказанию, клинические протоколы и рекомендации, лекарственные формуляры, перечень необходимых материальных, финансовых и кадровых ресурсов;
• виды деятельности (подпроцессы) внутри процессов. Например, в лечебно-диагностический процесс может входить клиническое обследование больного в приемном отделении, организация консилиумов, инструментальная и лабораторная диагностика, организация лечебного питания, физиотерапия, лечебная физкультура и т.д. Взаимодействие подпроцессов зависит от структуры процесса и графически напоминает сетевой график. Выходы одного или нескольких процессов могут являться входом одного или нескольких следующих. Иногда подпроцессы идут какое-то время параллельно, не оказывая влияния друг на друга;
• верификацию (Верификация - подтверждение на основе представления объективных свидетельств того, что установленные требования были выполнены.) и валидацию (Валидация - подтверждение на основе представления объективных свидетельств того, что требования, предназначенные для конкретного использования или применения, выполнены.) процессов, продукции, услуг. Применительно к медицинской помощи используется комплексная система ее экспертизы, включающая оценку структуры, процессов и результатов лечебно-диагностического процесса, для чего применяются статистические методы контроля качества, единоличные и групповые экспертные оценки, социологические опросы, анализ жалоб и т.д.;
• управление информацией;
• управление персоналом, включая трудовую мотивацию и профессиональную подготовку медицинских работников.

При системном подходе  процесс оказания медицинской помощи рассматривается как открытая динамическая система, состоящая из взаимосвязанных  частей (подсистем), оказывающих влияние  на вышестоящую систему, и сами подверженные ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает негативное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие (Разделение систем на отдельные составляющие части носит во многом искусственный характер. Все-таки главное в теории систем не разделение, а взаимосвязь систем, подсистем и их различных образований.) ее части, что может еще больше усугубить ситуацию. Значимость отдельных частей системы различна. Улучшение работы ее критических составляющих (узких мест), часто не требующее значительных ресурсов, может значительно повысить ее эффективность в целом.

Процесс оказания медицинской  помощи состоит из взаимодействия внешних  систем и внутренних подсистем. Следовательно, ее результат определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных  процессов. Именно поэтому эффективное  управление КМП возможно только на основе системного подхода.

Система не является простой  суммой свойств, входящих в нее частей, а обладает новыми системными качествами. При системном подходе вначале определяется вышестоящая система, изучаются ее свойства и закономерности развития, и только потом переходят к анализу нижестоящей системы (подсистемы) с учетом влияния вышестоящей.

Принцип 5. Постоянное улучшение

Постоянное улучшение  КМП следует рассматривать как  неизменную, но практически недостижимую цель (нет предела совершенства!). Повышение КМП невозможно без  постоянной оптимизации процесса ее оказания в ответ на изменения  внешней и внутренней среды учреждения здравоохранения на основе системного анализа поступающих данных, разработки корректирующих и предупреждающих  действий, необходимых для совершенствования управленческих и производственных алгоритмов для повторяемых процессов, устранения причин возникающих проблем (несоответствия) и предупреждения повторного их возникновения. Для этого должна быть разработана формализованная и документированная процедура, включающая:

• проекты прорыва, ведущие или к пересмотру и улучшению существующих процессов, или внедрению новых процессов;
• определение проблем и причин несоответствия;
• оценку результативности и эффективности существующего процесса; сбор и анализ данных для выявления основных проблем; выбор конкретной проблемы и постановка задач по ее решению;
• анализ альтернативных решений проблемы, выбор и практическое использование лучшего управленческого решения, устраняющее первопричины проблемы и предотвращающее ее повторное возникновение;
• оценку последствий практической реализации решения: проблема и ее первопричины должны быть устранены или их негативные воздействия уменьшены;
• внедрение и стандартизацию нового решения. Старый процесс заменяется улучшенным, предотвращая повторное возникновение проблемы и ее первопричин;
• оценку результативности и эффективности процесса после завершения действий по улучшению.

Процесс улучшения повторяется  применительно к оставшимся нерешенным проблемам, а также разработке целей  и принятию решений по дальнейшему  улучшению процесса.

Принцип 6. Принятие решений, основанное на фактах

Эффективные решения основываются на объективном анализе данных и  правильной их интерпретации. Абстрагируясь  от психологических особенностей восприятия и обработки информации, можно утверждать, что формализация многих управленческих процессов в здравоохранении все-таки возможна. Особенно это касается управления технологическими процессами оказания медицинской помощи. Для этого требуется системный анализ и измерение количественных данных для принятия решений, основанных на фактах. Руководителям ЛПУ следует обеспечивать эффективное измерение, сбор и валидацию данных, чтобы убедиться в результативной работе организации и удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон. Эта процедура включает анализ целей и адекватности их количественного и качественного измерения, а также использование этих данных для повышения эффективности оказания медицинской помощи. Организационно-методической основой сбора, обработки и анализа объективной информации о состоянии КМП являются методы статистического контроля.

Принцип 7. Взаимовыгодные отношения  с поставщиками

Поставщик может быть внутренним или внешним по отношению к  учреждению здравоохранения. Организация  должна обеспечивать соответствие закупленной  продукции (услуг) установленным требованиям  к закупкам. Она должна оценивать  и выбирать поставщиков на основе их способности поставлять продукцию (предоставлять услуги) в соответствии со своими требованиями. Должны быть разработаны  критерии отбора, оценки и повторной  оценки. Документирование результатов  оценивания и любых необходимых  действий, вытекающих из оценки, должно производиться в соответствии с  утвержденными правилами.

Оценка внешних поставщиков  для учреждений здравоохранения  включает анализ и постоянный контроль качества и ассортимента приобретаемых  товаров (услуг), удобства и соблюдения сроков доставок, надежности поставщика, соблюдения финансовой дисциплины и  т.д.

Несмотря на то, что каждым из участников действующей в настоящее  время в России системы контроля КМП ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить декларируемое надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи.

Недостаточное отражение  в нормативных правовых документах целей, задач, методических и методологических основ формирования и функционирования Системы ГКН КМП, а также необходимость  повышения эффективности деятельности по обеспечению и непрерывному улучшению  КМП привело к разработке и  принятию Концепции государственного контроля и надзора за качеством  медицинской помощи населению в  Российской Федерации на период 2007 г. -2012 г.г.

3. Основные понятия системы управления в здравоохранении

В настоящее время в  процессе управления здравоохранением в России принимают участие многие органы государственной власти и  органы местного самоуправления, однако организацию реального воплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активной жизни населения осуществляют исполнительные органы государственной власти с  присущими им полномочиями и структурой, которые в своей совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что определение  органа управления здравоохранением в  действующем законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных  отношений, а именно множественность  субъектов управления, необходимо законодательно установить какие именно органы можно  относить к органам управления здравоохранением.

Понятие органов управления здравоохранением приводится в проекте  ФЗ «О здравоохранении в Российской Федерации», согласно которому органы управления здравоохранением – это  федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти в области  здравоохранения субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления в области здравоохранения, а  также органы управления медицинскими службами, перечень которых установлен настоящим этим законом.

Для органов управления здравоохранением характерно наличие признаков, присущих всем органам управления, за тем  лишь исключением, что объектом их управления выступают учреждения отрасли здравоохранения. Именно объектом управления предопределяется специфика рассматриваемой группы государственных органов. В связи  с этим, признаками органа управления здравоохранением являются следующие:

• это организация или политическое учреждение, часть государственного аппарата, создаваемая государством;
• имеет структуру, территориальный масштаб деятельности;
• его главное назначение – осуществление управленческой, исполнительно-распорядительной деятельности по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями;
• он имеет свою компетенцию (задачи, цели, функции, права и обязанности, формы и методы деятельности), закрепленную правовыми актами;
• его права гарантируются Конституцией РФ, конституциями и уставами ее субъектов, другими нормативными актами, устанавливающими их статус;
• его организационными гарантами выступают Президент РФ, органы, решающие вопросы образования этих органов, органы прокуратуры;
• защита прав органа управления здравоохранением может быть предметом разбирательства судебных органов.

Признаки органа управления здравоохранением позволяют выразить его сущность и сформулировать его  определение.

На наш взгляд под органом  управления здравоохранением следует  понимать государственную организацию, которая, являясь частью государственного аппарата, имеет структуру, территориальный  масштаб деятельности, собственную компетенцию, закрепленную правовыми актами и призвана осуществлять повседневную управленческую деятельность по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями.

Совокупность органов  управления здравоохранением и система  их взаимоотношений на основе разграничения  компетенции между ними образуют систему органов управления здравоохранением, которая обусловлена федеративным государственным устройством РФ. В настоящее время термин «система»  имеет чрезвычайно широкий спектр применения: нет такой области  человеческой деятельности, где бы он не использовался. Подобный «системный бум» свидетельствует об универсальности данного понятия. При этом следует различать понятия «структура» и «система органов управления здравоохранением». Система, как указывает Ю.Н. Старилов, отражает избранную законодателем модель федеральных органов исполнительной власти, тогда как структура определяет «конкретное устройство, внутреннее строение, распределение функций, задач и полномочий в системе государственного управления». Всякая система имеет свое внутреннее строение (структуру), а любая структура неразрывно взаимосвязана с определенной системой, принадлежит ей и характеризует ее.

Давайте рассмотрим сферу административно-правового регулирования здравоохранением, сюда относятся медицинские учреждения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и органы управления здравоохранением.

В содержательном значении здравоохранение – это институт реализации государственных гарантий в области охраны здоровья с системной формой устройства, представляющий собой, с организационно-правовой точки зрения, неоднородную систему.

В соответствии со ст. 12 Основ  законодательства РФ об охране здоровья граждан к государственной системе  здравоохранения относятся:

• федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан;
• находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации;
• медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации (ведомственные учреждения). При этом к ведомственным учреждениям здравоохранения можно отнести лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерств здравоохранения и социального развития субъектов в составе РФ.