Развитие Земской и социальной медицины в России в XIX- XX веках

Е. А. Осипов и другие организаторы земской медицины мыслили санитарное направление  не в отрыве от лечебного дела, а  в непосредственной связи с ним. Предпосылкой развития и закрепления  санитарного дела они считали  создание лечебной сети и правильное ее функционирование: разделение каждого  уезда на врачебные участки радиусом 15—17 верст, создание на каждом участке  благоустроенной лечебницы на 5—15 коек, в том числе для рожениц. Примером этого и явилась в  первую очередь земская медицина Московской губернии.

В ближайшей  связи с земской санитарной организацией Московской губернии находилась санитарная организация Петербургского ведомства. Руководителем ее с 1884 г. в течение 30 лет был И. А. Дмитриев. В Херсонском земстве с 1886 г. работало 7 санитарных врачей — один губернский и 6 по уездам. В числе тих в разные годы были видные санитарные врачи М. С. Уваров, Н. И, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев и др. В Курской губернии земским медико-санитарным делом в течение многих лет руководил В. И. Долженков, санитарные исследования проводил А. И. Acceeв.

 В различных  земствах санитарное дело было  организовано по-разному. Были  земства, где санитарная организация  фактически отсутствовала или  создавалась временно в связи  с эпидемиями. В некоторых земствах  санитарное дело было представлено  только в губернском центре, но  совершенно не было представлено  в уездах.

В наиболее полном виде земская санитарная организация  включала следующие звенья:

 а) губернский  санитарный совет — коллегиальный  орган из земских гласных и врачей;

 б) губернское санитарное бюро—исполнительный орган совета, являвшийся санитарным отделом губернской земской управы, во главе с врачом;

 в) санитарные  врачи — по одному на уезд (они именовались губернскими,  так как подчинялись губернскому  санитарному бюро и большей  частью находились не на уездном,  а на губернском земском бюджете);

 г) врач-статистик  при губернском санитарном бюро; врач, руководивший оспопрививанием,  и иногда несколько эпидемиологов; 

 д) уездные санитарные советы, по составу аналогичные губернским;

 е) участковые  санитарные советы при врачебных  участках (фактически они были  развиты слабо вследствие административных  затруднений и недостатков в  людях на местах);

 ж) санитарные  попечительств; имевшие назначением  привлечение общественной самодеятельности, также встречавшие большие затруднения  в своей работе.

В такой  форме санитарные организации существовал  в Московском, Херсонском и Петербургском  земствах. Несколько менее развиты они были в Екатеринославской, Харьковской, Пермской, Саратовской, Нижегородской, Воронежской губерниях. Санитарные организации  создавались медленно, с

большими  препятствиями, а в некоторых  губерниях оставались значительно  суженными до самого конца существования  земства.

Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую подозрительность и встречала  препятствия со стороны властей. В период реакции после первой русской революции ряд земств отчасти по требованию губернаторов, отчасти по собственной инициативе ликвидировал свои санитарные организации  и уволил санитарных врачей. Предлогом  послужило то, что большая часть  санитарных врачей была так или иначе связана с общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили “неблагонадежный” характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь восстановить ряд санитарных организаций.

 К 1913 г., по материалам Всероссийской гигиенической выставки в Петербурге (3. Г. Френкель), в России было всего около 250 земских санитарных врачей. Характер санитарной деятельности в земствах существенно отличался от положения за рубежом. Там санитарные органы были непосредственно связаны с органами государства, с полицейской и судебной медициной, с одной стороны, и с лабораториями (гигиеническими, химико-бактериологическими) — с другой.

Земские санитарные учреждения в России являлись в первую очередь общественными органами, противостоявшими бюрократическим; санитарные врачи были общественными деятелями. Большинство их не только не пользовалось поддержкой и помощью правительства, но было на положении подозрительных и «неблагонадежных».

Что касается лабораторий, то в системе земской  санитарной организации они играли ничтожную роль, а на протяжении длительного периода существования  земских учреждений и вовсе отсутствовали. Сначала санитарный врач в земстве, как правило, выделялся из участковых врачей. Он брал на себя (часто по собственной  инициативе) в дополнение к основным лечебным еще ряд организационных функций.

Сюда входило:

1) составление  к очередным земским собраниям  отчетов о состоянии медицинского  дела в уезде и сто ближайших  задачах или подготовка материалов  для этих отчетов; 

2) медико-статистическая  обработка данных о заболеваемости  в уезде и обращении населения  за медицинской помощью; 

3) разработка  вопросов о строительстве новых  лечебных учреждений, оборудовании  их и т. п. 

Одновременно  с этим перед земствами весьма часто вставали вопросы борьбы с  эпидемиями. Необходимо было собирать и обрабатывать сведения о движении эпидемий, заболеваемости инфекционными  болезнями, строительстве заразных бараков.

Этими двумя  областями (общие организационные  и эпидемиологические вопросы) и  определялось по преимуществу содержание деятельности будущих санитарных врачей. Такая зачаточная санитарная деятельность являлась скорее вспомогательной в  отношении лечебной, чем в прямом смысле слова санитарной.

Первые санитарные врачи в земстве явились прежде всего организаторами земского медицинского дела. Такое положение в значительной степени сохранилось и позднее, когда уже возникли санитарные советы (или комиссии), санитарные бюро и другие санитарные органы.

В 1910 г. Д. Н. Жбанков, подводя итоги развития земских санитарных организаций, дал  сводку программ или инструкций, по которым строилась деятельность санитарных бюро в разных губерниях.

Он определял  задачи санитарных органов следующим  образом:

1) санитарное  бюро при губернской управе  есть исполнительный орган по  всем (!) врачебно-санитарным делам,  входящим в круг ведения губернского  земства; 

2) санитарное  бюро составляет все обзоры и доклады по врачебно-санитарной части в губернии;

3) санитарное  бюро организует съезды врачей... и т. п. 

Совершенно  очевидно, что все эти функции  были не специально санитарными, а обще-медицинскими и организационными. Даже в тех случаях, когда речь шла о собственно санитарных задачах, отношение к «им санитарного бюро выражалось в формах прямого руководства и ответственности, а как «участие» в них. В то же время в отношении работы межуездных участков, носившей чисто лечебный характер, роль бюро определялась как «заведование межуездными участками» и т. п.

Выполняя  общеорганизационные функции, в  значительной мере по вопросам лечебного  дела, земские санитарные врачи не имели возможности приобрести квалификацию подлинно санитарных врачей. В земских  медицинских организациях гигиенических  и бактериологических лабораторий  или совсем не было, или они имелись  в совершенно недостаточном количестве и были неудовлетворительно оборудованы.

В связи  с этим к концу существования  земства в санитарной организации возник «спор пера и пробирки»: должен ли земский, а равно и городской санитарный врач оставаться по преимуществу организатором-общественником, владея из области собственно санитарной деятельности только санитарной статистикой; или же для него в связи с изменившимися условиями наступило время вооружиться новыми знаниями в области гигиенической науки и бактериологии, овладеть лабораторными навыками?

Особый характер этот спор принял в области борьбы с эпидемиями. Быстрые успехи микробиологии (в XIX веке ее чаще именовали бактериологией), следовавшие одно за другим открытия новых возбудителей инфекционных болезней и предохранительных прививок против них привели, как нередко бывало в истории медицины, к одностороннему преувеличению одних методов  и игнорированию других. Прививки стали рассматриваться многими  как единственное средство против всех инфекционных болезней.

Характерным примером являлся туберкулин, предложенный Робертом Кохом как верное средство ликвидации туберкулеза. Это направление  нашло поддержку у правительств и в реакционных общественных кругах ряда европейских стран. В  прививках, дезинфекции и других лабораторно-технических мероприятиях они увидели сравнительно дешевое  средство, которое можно было, ссылаясь на научные авторитеты, противопоставить социально-гигиеническим требованиям, более дорогим и политически  опасным для привилегированных  слоев. По этим же соображениям за бактериологию  и открываемые ею перспективы  готовы были ухватиться реакционные крути в России.

Наоборот, прогрессивные  общественные деятели отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий  в области гигиены жилищ, питания, охраны труда и были противниками одностороннего увлечения бактериологическими лабораторными методами. Основа спора была не столько научной, сколько общественно-политической. Это в значительной мере объясняет ту страстность, с какой велась борьба между представителями обоих направлений.

Характерным в этом отношении являлось выступление  Ф. Ф. Эрисмана еще на II Пироговском съезде в 1887 г. В большой речи «Значение бактериологии для современной гигиены» Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Первые крупные успехи бактериологии действовали на медиков опьяняющим образом, заставили их отождествлять гигиену с бактериологией и придавать преувеличенное значение для гигиены многим наблюдениям и экспериментальным работам только потому, что они носили бактериологическую кличку»...

«Прямо возмутительно, когда люди, не имеющие за душой ничего, кроме коротенького курса какой-нибудь бактериологической лаборатории, берутся решать с плеча самые сложные вопросы Гигиены, относятся свысока ко всему, что не микрококк или бацилла...». «Гигиениста не интересует бактериология сама по себе; он пользуется ею лишь как одним из способов исследования, лишь как средством для разрешения известных вопросов... Бактериология имеет для гигиены лишь значение вспомогательной науки.., для нас она представляет полезное в известных случаях орудие, но не больше» .

Критикуя  Роберта Коха и Карла Флюгге как главных представителей бактериологического направления, Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Меры, состоящие главным образом в санитарном улучшении местных условий, выкидываются легкомысленно (я не нахожу другого, слова) за борт, ради какой-то бессмысленной «ловли занятых» и ради дезинфекции холерных извержений, на которых, по мнению бактериологов-фанатиков, должно сосредоточиваться внимание санитарного персонала в борьбе с названной болезнью! Ради такой фантасмагории отрицается польза санитарной статистики — единственной рациональной основы наших общественных санитарных мероприятий».

Борьба противоположных  течений в русской общественной медицине и гигиене развернулась с особой остротой позднее, к концу  дореволюционного периода. Оценивая эту  борьбу в настоящее время, спустя полвека, мы видим, что у обеих  сторон были отдельные травильные положения  и одновременно заблуждения в  результате одностороннего подхода  и преувеличения роли одних моментов за счет других.

Сторонники  «пера» были правы, уделяя основное внимание общественно-организационным вопросам и санитарно-статистическим исследованиям. Но они недооценивали роль лаборатории для развития гигиены, не понимали, что русскому санитарному врачу необходимо было приобрести новые, специфические для него знания и навыки: в дополнение к традиционным методам работы русских общественных врачей — медико-топографическим описаниям и статистическим исследованиям.