Развитие Земской и социальной медицины в России в XIX- XX веках

При освещении  развития общественной медицины в 60—70-х  годах  XIX века необходимо, по моему мнению, рассматривать и такой вопрос, как борьба передовой общественности страны за право женщин на медицинское образование и самостоятельную врачебную деятельность (почему-то его принято освещать вне этой взаимосвязи). Проведением ряда буржуазных реформ 60-х годов царскому самодержавию удалось сбить в стране накал революционной обстановки.

Земская медицина

Земская реформа 1864 г. привела к рождению земской  медицины, получившей весьма широкое  распространение в 34 из 97 губерний и  областей России. Становление земской  медицины было обусловлено законодательным  актом самодержавно-помещичьей России. По определению В. И. Ленина, «земство — кусочек конституции... посредством которого русское общество отманивали от конституции. Это была очень малая уступка самодержавия растущему демократизму, благодаря которой ему удалось сохранить свои главные позиции».

После закона 1864 г. состав земских собраний по 34 губерниям  выглядел следующим образом: 42,4 % —  дворяне, 38,5 % — крестьяне, 16,1 % —  купцы и мещане, 2,3 % — духовные лица и 0,7 % — прочие лица. По своему социальному положению крестьянские представители являлись правительственными чиновниками (представители волостных  управ, волостных судов и т. п.). Реформа по земскому самоуправлению 1890 г. повысила представительство дворян до 55,2 %.  

Земская медицина как порождение прежде всего дворянского самоуправления по своей политической сути была «помещичьей». Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины.

Вторую характерную  ее особенность определяли земские врачи, испытавшие на ceбе большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интересов. Это был типичный для России того периода представитель так называемого «третьего: элемента. «История,- писал 3. П. Соловьев, -выдвинула новую силу, которая внесла в земское дело и неподдельную любовь, и искреннюю преданность, и горячую убежденность, и упорную энергию -все то, что служит залогом в общественном служении» .

Многие земские  врачи активно включались в общественно-медицинскую  деятельность, вырастали в крупных  представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: «Типы земских врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешания идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития.

В общем все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы. Так, Костромское губернское земство в 1872 г. приняло решение провести в следующем году губернский съезд земских врачей. Из-за равнодушия к этому мероприятию последних съезд состоялся только через 6 лет. Такие примеры не единичны.

К 80-м годам XIX века выяснилась практическая несостоятельность  идей революционного народничества. После разгрома «Народной воли» в среде интеллигенции, в том числе медицинской, начинает преобладать идеология умеренного либерализма, нашедшая свое отражение в теории «малых дел», в «культурничестве». В целом теория «малых дел» характеризовалась реформизмом, иногда оппортунистическим отношением к самодержавию.

Показательна  в этом плане деятельность Пироговского общества врачей, ставшего с начала 80-х годов центром общественной медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным «пробным камнем» для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров.

Практическая  роль земских врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к «подталкиванию земств на развитие медицинской помощи». Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской, Воровдской и др.) удалось создать весьма срочную систему медицинского обслуживания населения.

Больших успехов  добилась врачебная организация  Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился  выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи, санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.

 «Земская медицинская организация,- утверждает Е. Н. Якубова, -самостоятельно выработала принципы и методы обслуживания сельского населения страны». С этим трудно согласиться. Передовые принципы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых философских и социально-политических идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они прежде всего и определили лицо общественной медицины.

О достижениях  земской медицины написано немало, и нет необходимости повторяться. Следует подчеркнуть, что по утверждению А. В. Петров, она была «паллиативом» в истории отечественного здравоохранения, убедительно показав свою несостоятельность в решении принципиальных вопросов здравоохранения нации.

По данным И. Д. Страшуна, к началу XX века по 34 губерниям  система медицинского обслуживания была «смешанной» в 219 уездах, «стационарной» - в 138 и «разъездной»-в 2 уездах. Е. А. Осипов на 1890 г. дает несколько иное соотношение: «разъездная» система — в 50 уездах, «стационарная» - в 46. Почти 40 % земских врачей приходилось только на 7 губерний.

Один врачебный  участок обслуживал от 9500 до 28 000 человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст. Врачебные санитарные советы существовали лишь в 45 % земских уездов. Интересно отметить, что на такой  важнейший показатель в жизни  нации, как смертность, за четверть века земская медицина не оказала никакого влияния: по статистическим данным первой половины XIX века, она составила 32,5—35,7 промилле, а по материалам Центрального статистического комитета за период с 1867 по 1891 г.— 35,5 промилле.

Самоотверженное стремление передовых врачей служению народным интересам на поприще земской  медицины привело к ошибочному ее отождествлению с общественной медициной. «Самой главной характеристикой земской медицины, — писал выдающийся ее представитель Е. А. Осипов, — служит то... что она есть организация общественная». Это утверждение укоренилось в истории отечественного и советского здравоохранения (3. Г. Френкель, И.Д. Страшун, П.И. Калью и др.).

В 1974 г. М. М. Левит убедительно показал, что  общественная медицина существовала в России до земской реформы . Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучание в Энциклопедическом словаре медицинских терминов: “Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения, в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями.

Соглашаясь  с его сутью, следует отметить, что общественная медицина - явление интернациональное, и его не следует ограничивать рамками одной страны. И в настоящее время ряд историков медицины определение общественной медицины считают дискуссионным.

Итак, общественная медицина — это одна из форм общественного  движения, порожденного передовыми политическими  учениям Земская медицина, несмотря на ее многогранность, по своей социально-политической сути — одна из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. В этом их принципиальное различие.

Одним из основных затруднений в земскомедицинской работе явилось разобщение отдельных земских организаций. Правительство не допускало образования общероссийского земского центра, опасаясь, что од примет в большей или меньшей степени оппозиционный правительству характер. Тем самым становилось невозможным и создание земско-медицинского центра. Перед деятелями земской медицины стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины. Группа, выделенная II Пироговским съездом в 1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов и др.), составила «программу собирания сведений и составления свода по состоянию земской медицины в ее историческом ходе».

 Практическим  выводом из программы, разработанной этой группой, было издание «Земско-медицинского сборника». Сведения по всем 369 уездам 34 губерний земской России тщательно собирали несколько сот земских врачей. Составителем сборника был Д. Н. Жбанков, основными редакторами — Ф. Ф. Эрнсман и Е. А. Осипов. К 1893 г. была закончена обработка сведений о состоянии русской земской медицины за первое 25-летие (1865—1890). Продолжением и завершением «Земско-медицинского сборника» явился труд Е. А. Осипова, И. В. Попова, П. И. Куркина «Русская земская медицина» (М., 1899), составленный к XII Международному съезду врачей в Москве (1897) и изданный на русском и французском языках.

В этом издании, осуществленном совместно с московским земством, содержался общий обзор  развития земской медицины в России — статистический очерк санитарного  состояния страны и отдельно, более  подробно, — по Московской губернии, явившейся во многих отношениях образцом для всей земской России. «Земско-медицинский сборник» и особенно «Русская земская медицина» дали вместе полное представление о деятельности земских медицинских организаций и развитии се с 1865 г. до конца XIX столетия.

Дополнением к этим изданиям явились «Библиографические указатели» по общественно-медицинской литературе, составленные Д. Н. Жбанковым и изданные Пироговоким обществам в 1890 и 1907 гг. Первый содержал 4220, второй—12315 названий.

Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, в первую очередь эпидемии, вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам. Одним из первых эти вопросы как важную задачу земской деятельности поставило Полтавское земство. Образованная в 1867 г. губернским земским собранием «постоянная медицинская комиссия» разработала к 1869 г. подробный план развития земской медицины в губернии, расчленяя его следующим образом:

 «... 1. Устранение причин заболеваний - общественная гигиена. 2. Доставление пособия заболевшим -общественное врачевание. 3. Обеспечение существования неимущих -общественное призрение». Н. И. Пирогов одобрительно оценил труды полтавской комиссии, отметив, что «в смысле охранения народного здоровья одно пользование больных бесцельно, баз выполнения гигиенических условий».

Одновременно  с Полтавской губернией попытка  создать земские санитарные органы имела место в Казани. Здесь  инициатором явилось Казанское  общество врачей и, в частности, его председатель - проф. А. В. Петров. Казанское земство отвергло тогда предложение ввести в губернии специальных «врачей-гигиенистов».

В 1872 съезд  земских врачей Тверской губернии вынес постановление: «Деятельность земского врача может принести полную и существенную пользу только при обширном знакомстве его со всеми сторонами народной жизни: он должен быть знаком с условиями местности своего участка, с гигиенической обстановкой местных жителей. Только при таком всестороннем знакомстве с народной жизнью ему сделаются вполне ясны причины многих болезней, господствующих в той или другой местности; только при этом условии земский врач будет не случайным врачевателем случайных недугов, а истинным врачом-гигиенистом».

В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась  мысль, что задача углубленного исследования местности и проведения санитарных мероприятий невыполнима для  врача-лечебника. Участники земских  врачебных съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд. Земские врачи В. О. Португалов (Вятская, Пермская губернии) и Ю. Б. Укке (Самарская губерния) разработали и опубликовали программы санитарных исследований я гигиенической деятельности врачей.

Первым земским  санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в 1871 г. в Пермь для лечебной работы в Пермской губернской земской больнице, он предложил провести санитарное обследование губернии. Министерство далеко не сраву разрешило ввести новую, до того не существовавшую должность санитарного врача в земстве. Однако первый земский санитарный врач пробыл на этой работе в Перми всего 1 год 7 дней: в результате конфликта с председателем земской управы И. И. Моллесон вынужден был оставить работу. Лишь позднее в земствах вновь появились санитарные врачи. И. И. Моллесон в дальнейшем работал в Тамбовскою Калужском и других земствах.

Немного позднее  оформилось санитарное дело в Мосоковокой губернии, но зато оно укоренилось здесь более прочно и получило наибольшее развитие. Развитие санитарного дела, как и медицины в целом, в Московской губернии тесно связано с именем Е. А. Осипова, руководившего Московской земской медицинской организацией в течение 22 лет. Разработанный им в 1874—1875 гг. план исходил из тесного сочетания лечебной помощи и правильной ее регистрации; последняя и должна была явиться основой последующего углубленного изучения заболеваемости населения ,и ее изменений.