Интенсивная терапия гестозов

Курантил (дипиридамол) увеличивает  концентрацию цАМФ в тромбоцитах, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов  к сосудистой стенке.

Таким образом, антиагреганты  по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для  лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических  нарушений, присущих позднему гестозу.

Аспирин (ацетилсалициловая  кислота) относится к препаратам, тормозящим агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект аспирина наиболее выражен в малых дозах (60—80 мг в сутки), в то время как дозы 500—1000 мг проявляют в основном свойства обезболивающего и жаропонижающего  характера.

Аспирин в малых дозах  относится к основным антитромбоцитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез простациклина, тогда  как малые дозы блокируют циклооксигеназу  и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простациклина.

Эйкозопиноеновая  кислота (эйконол) — это вещество, полученное из некоторых видов морских рыб, относится к классу полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не образуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина (мощный антиагрегант). Кроме того, препарат снижает артериальное давление и уровень триглицеридов. Применяют в дозе 10 г в сутки.

Обоснованием для назначения гепарина является его способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро- и макроциркуляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, применение гепарина не всегда эффективно, а также рискованно, в связи с тем что он снижает количество тромбоцитов.

Гепарин не проникает через  плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием  на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому  его применение у беременных и  родильниц безопасно. Препарат относится  к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания крови. Он является катализатором антитромбина III, в 2000— 3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — антитромбин III — тромбин.

Эффективность действия гепарина зависит от концентрации в крови  антитромбина III. При низком содержании последнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепарина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазминогена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепаринотерапии (в сутки 10 000 - 20 000 ЕД), короткими курсами (3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50 % от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести свежезамороженную плазму.

Наряду с гипокоагуляционными  свойствами гепарин увеличивает  легочную вентиляцию, блокирует ряд  ферментов, подавляет воспаление, увеличивает  коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин  быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть  в неизменном виде выделяется с мочой.

Гепарин опасно применять  при тяжелой гипертензии (среднее  артериальное давление 115— 120 мм рт. ст. и выше), так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной  гематомы печени.

Противопоказаниями к  назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический  диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза  и процесс родоразрешения.

В последние годы вместо гепарина применяют низкомолекулярные  гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они, так же как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомолекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Преимущества низкомолекулярного гепарина:

• фиксированная доза;

• подкожное введение 1 раз  в сутки;

• не требует мониторирования  АЧТВ. Достаточно увеличения ВК и ВСК  в 1,5 раза;

• обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни  и предсказуемым эффектом;

• не обладает такими побочными  эффектами (в сравнении с нефракционированным  гепарином), как тромбоцитопения, кровотечения.

Дозы: фрагмин вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).

Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).

 

2. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия.

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных  и искусственных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная  для гестоза. При этом чем тяжелее  гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует  о выраженном снижении синтеза белков и прокоагулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом  перед растворами искусственных  коллоидов. Поэтому более целесообразно  использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20 % и 25 %) при  выраженной гипопротеинемии (белка  в крови менее 70 г/л) или гипоальбуминемии, а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной  проницаемости, отеке легких, отеке  мозга) использование коллоидов  может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает  в интерстиций, создавая там повышение  онкотического давления и удержание  воды в межклеточном пространстве.

 

♦ Плазмозамещающие растворы на основе декстрана

Декстран — водорастворимый  полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к которым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают функциональную активность свертывающих факторов.

Реополиглюкин — 10 % раствор  низкомолекулярного декстрана с  пониженной вязкостью и средней  молекулярной массой 35 000. Препарат увеличивает  ОЦК, назначается при нарушении  микроциркуляции. Обладает свойством  гиперонкотичности. Это значит, что  каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается  ОЦК (возможно повышение артериального  давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной  сети.

Дозы и скорость введения избирают в соответствии с состоянием пациентки.

Противотромботическое действие реополиглюкина обусловлено его  положительным влиянием на стенку сосудов, гемодинамику, функциональное состояние  системы гемостаза. Молекулы этого  препарата прилипают к поверхности  эндотелия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсорбируются  на тромбоцитах и эритроцитах. В  результате образуется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов  и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижается вязкость крови и активация  коагуляционного звена системы  гемостаза, более легко разрушаются  кровяные сгустки. Реополиглюкин снижает  реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводится  препарат почками в течение 24 ч.

Не рекомендуется назначать  реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмотического нефроза), повышенной чувствительностью к лекарственным  препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут  вызывать аллергические, анафилактические и коллаптоидные реакции.

 

♦ Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала

В последние годы для устранения гиповолемических и микроциркуляторных нарушений при гестозе используют растворы, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Молекула крахмала имеет  разветвленную структуру, что позволяет  ей долго находиться в циркулирующей  крови, поэтому растворы ГЭК действуют  в качестве объемного гемодинамического  стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он позволяет  уменьшить или даже снять длительное спастическое состояние артериол и  прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это  дает возможность провести необходимую  корригирующую терапию.

ГЭК восстанавливает электролитное  равновесие, обеспечивает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках  капилляров и тем самым противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла  в ткани, что особенно важно при  отечном синдроме. Представление  о том, что макромолекулы ГЭК  могут «закрыть» увеличенные  капиллярные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК  на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого  воспаления.

Растворы ГЭК, к которым  относится 6 % и 10 % инфукол, применяют  у женщин с тяжелой нефропатией  и преэклампсией, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.

Противопоказаниями для  использования растворов данного  вида ГЭК являются:

• состояние гипергидратации, гиперволемия;

• поражение почек с  олигурией и анурией;

• почечная недостаточность;

• выраженные нарушения  свертываемости крови;

• выраженная тромбоцитопения;

• недостаток фибриногена;

• повышенная индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6 % и 10 % — это 6 % и 10 % изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6 % обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления пораженных стенок капилляров.

Состав и форма  выпуска. Раствор для инфузий 6 % и 10 % 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.

Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше 25 °С. Инфукол ГЭК 6 % и 10 % следует применять, только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.

Механизм лечебного  действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85— 100 % и 130—140 % введенного объема для 6 % и 10 % раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках системы макрофагов без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатические узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.

Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.

Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол  ГЭК 6 % и 10 % составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.

Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата инфукол  ГЭК 6 % или 10 % следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.

Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком  быстром введении или слишком  высокой дозе препарата. Не следует  смешивать препарат с другими  лекарственными средствами в одной  емкости или в одной системе.

Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в I триместре беременности.

Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, так же как применение больших доз, может приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.

Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6 % и 10 % растворов ГЭК с молекулярной массой 200 000.

Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.

Механизм лечебного  действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).