Специальные социальные фонды – финансовые ресурсы развития общества (Пенсионный фонд, Фонды социального страхования, обязательного медицинского)

• правовое регулирование (государственное здравоохранение регулируется административным правом, а обязательное медицинское страхование - гражданским);
• финансирование (в государственном здравоохранении финансировалось медицинское учреждение, а при обязательном медицинском страховании - медицинская помощь гражданину).

     Фонды обязательного медицинского  страхования  являются самостоятельными  государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями  и предназначены для аккумулирования  средств на обязательное медицинское страхование. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

      Территориальные Фонды обязательного  медицинского страхования  создаются  местными органами власти и действуют на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не наделены правом издания каких-либо нормативных документов, обязательных для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Деятельность Федерального Фонда регулируется уставом федерального фонда обязательного медицинского страхования [24].

      Инструкцией о порядке взимания  и учета страховых взносов  на обязательное медицинское страхование предусмотрено, что вновь созданные или реорганизованные хозяйствующие субъекты обязаны в 30-дневный срок со дня их учреждения зарегистрироваться в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в качестве плательщиков страховых взносов.

     Обязательное медицинское страхование  в соответствии с действующим  законодательством позволяет исправить  недостатки бюджетного финансирования, а именно:

• ликвидировать остаточность финансирования отрасли (так как взносы на ОМС включаются в стоимость продукции и услуг на стадии их производства);
• ввести адекватное финансирование услуг, включенных в программу ОМС;
• изменить принципы финансирования здравоохранения и применить новые способы оплаты труда, стимулирующие у медицинских работников экономическую заинтересованность в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения;
• ликвидировать кризис в управлении здравоохранением путем поэтапного изменения функций управления здравоохранением и введения экономических методов в процессе формирования договорных отношений;
• создать отвечающую современным требованиям систему учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности [27].

   Таким образом, система ОМС  является наиболее адекватной  формой социально-экономических  отношений в здравоохранении  в условиях действия рыночных  механизмов. Схема финансирования  лечебного учреждения в этих  условиях претерпевает значительные  изменения по сравнению с существовавшей ранее системой бюджетного финансирования.

Глава 2.4. Субъекты обязательного  медицинского страхования 

        Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования или являющиеся страхователями в силу закона.

       Страховщики - это юридические лица организационно- правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, созданные для осуществления страховой деятельности обязательного медицинского страхования.

Застрахованный - лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

      Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Социальное страхование - это особая организационно- правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

• создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
• организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
• создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
• проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

      Страховые взносы в социальные  фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости,  фонд социального страхования,  фонд ОМС) - это платежи, которые  не являются налогами, не подлежат  обезличиванию в государственном  и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются не чем иным, как "превращенной формой" заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.) [28].

     Средства социального страхования  формируются за счет ежемесячных  денежных отчислений в размере  39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы  и 1% - от заработной платы каждого  работающего). Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.

      Средствами обязательного медицинского  страхования управляют Федеральный  фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы  на основании "Положения о  Федеральном фонде обязательного медицинского страхования" и "Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.98 г.

      В основе положений о фондах  обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

      В отличие от государственных  финансовых органов, которые решают  множество проблем, возникающих  в национальном хозяйстве страны  и отдельных ее регионов, и  при необходимости используют  средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. [29].

       На обязательное медицинское  страхование работодатели ежемесячно  направляют средства в размере  3,6% от фонда оплаты труда. В  соответствии с федеральным законом  "О тарифах страховых взносов  в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год" (см. приложение 1) средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

      Средств обязательного медицинского  страхования (З,6 % от фонда оплаты  труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

       Статья 17 закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающее население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и законодательные документы, регулирующие деятельность Федерального и территориальных фондов ОМС;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.;
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором,
• иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

      Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

      Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

-участие  представителей страхователей в  работе правлений фондов ОМС; 

- договор  обязательного медицинского страхования.

      По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

      Состав правления Федерального  фонда ОМС утверждается органом  законодательной власти Российской  Федерации. Состав правления территориального  фонда ОМС утверждается органом  представительной власти территории.

      Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

      Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств.

       Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

       Договор составляется на основе  типового договора обязательного  медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

       Договор заключается в интересах  граждан и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации  (страховщика) по организации  и финансированию медицинской  помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

       Договор ОМС дает возможность  страхователю эффективно влиять  на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.