Проблемы функционирования фонда и перспективы его развития

 

Оглавление

 

Введение 1. Обязательное медицинское страхование  – сущность, порядок осуществления 1.1 Сущность и значение  обязательного медицинского страхования 1.2 Фонд обязательного  медицинского страхования 2. Источники формирования и направления  использования средств фондов обязательного медицинского страхования 2.1 Доходы и расходы  фондов обязательного медицинского  страхования: виды, структура, порядок  утверждения 2.2 Доходы и расходы  фондов обязательного медицинского  страхования РФ в 2013-2014 гг. 3. Проблемы функционирования фонда и перспективы его развития Заключение Список литературы

3   5 5 11   16   16   20 25 30 32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Внебюджетные фонды выступают в качестве стабильного, прогнозируемого на длительный период источника денежных средств, используемых для финансирования конкретных социальных потребностей общегосударственного значения (государственные внебюджетные фонды социального назначения); для финансирования отдельных региональных или ведомственных программ экономического характера.

Для внебюджетных фондов характерным является четкое установление доходных источников, позволяющих достаточно точно прогнозировать объемы средств этих фондов и, что не менее важно, контролировать целевое использование указанных финансовых ресурсов.

Внебюджетные фонды в современных условиях представляют собой механизм перераспределения национального дохода, а иногда и части совокупного общественного продукта, с целью защиты интересов отдельных социальных групп населения, решения конкретных задач экономического характера.

Обязательное медицинское страхование было введено в России в начале 1990-х гг. Первоначально, очевидно, предполагалось создание системы обязательного страхования немецкого типа, основанную на деятельности независимых страховщиков.

Введение обязательного медицинского страхования было первой попыткой обеспечения государственных гарантий через обязательное страхование в постсоветской России.

Однако из-за неразвитости страхового рынка (а именно из-за отсутствия на многих территориях страховых компаний, которые могли бы заняться обязательным медицинским страхованием) и попытками более жесткого контроля за использованием финансовых средств, обязательное медицинское страхование было сделано составной частью государственного социального страхования. Тем не менее оно сохранило некоторые черты начального подхода. В частности, обязательное медицинское страхование (далее также – ОМС) реализуется через самостоятельную финансовую систему, в основе которой лежат некоммерческие финансово-кредитные учреждения особого типа – фонды обязательного медицинского страхования. Сначала они имели право на самостоятельный сбор взносов по данному виду страхования. С введением единого социального налога (ЕСН) функции контроля правильности исчисления, полноты и своевременности внесения взносов были возложены на налоговые органы. После отмены ЕСН указанные функции в части страховых взносов на ОМС перешли к Пенсионному фонду Российской Федерации (далее – Пенсионный фонд РФ).

В настоящее время продолжается реформирование системы обязательного медицинского страхования, в связи с чем тема данной работы является актуальной.

Целью работы является изучение роли и деятельности фонда обязательного медицинского страхования.

Для достижения данной цели необходимо решение следующих задач:

- изучение сущности и значение обязательного медицинского страхования;

- изучение функций фонда обязательного медицинского страхования;

- изучение порядка формирования  доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования;

- проведение анализа доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования РФ в 2013-2014 гг.;

- рассмотрение основных проблем функционирования фонда и перспективы его развития.

 

 

 

 

 

1. Обязательное медицинское страхование – сущность, порядок осуществления

 

1.1 Сущность и значение обязательного медицинского страхования

 

Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к росту давления на государственные источники финансирования здравоохранения, а также повышается роль частных источников финансирования. Следовательно, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования. Повсеместно, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

Ключевая проблема любого общества - доступность медицинских услуг. Степень доступности медицинских услуг в первую очередь непосредственно определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, например США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.

Очевидно, что медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в США и в Великобритании находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это первоочередная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится наиболее важное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.

Медицинское страхование в Российской Федерации - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Целью медицинского страхования является гарантия гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться в обязательной и в добровольной форме.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной степени связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный затратами, которые понесет застрахованное лицо в связи с его обращением в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Расчет необходимой величины страхового фонда производится на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Имеется разница в понятиях "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина –это один из способов финансирования здравоохранения. Имеется в виду, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:

• всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
• гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
• бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
• сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
• добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
• обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему социального страхования. Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

Непосредственно в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:

• страхователи для работающего населения;
• страхователи для неработающего населения (дети, учащиеся, пенсионеры и пр.).

Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.

Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Базовая программа ОМС (утверждена постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096) включает в себя следующие виды бесплатной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, предоставляемой больным со следующими заболеваниями:

• инфекционные и паразитарные заболевания, исключая венерические болезни, туберкулез и СПИД;
• онкологические заболевания; болезни эндокринной системы; кожные болезни;
• нарушения питания; заболевания нервной системы;
• болезни крови; иммунная патология; заболевания сердца и сосудов;
• глазные болезни; болезни уха; болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения; все виды травм и отравлений;
• болезни костно-мышечной системы;
• некоторые виды врожденных аномалий у взрослых;
• некоторые другие заболевания.