Принципы бюджетного финансирования

     Фактически  данная модель ставит врачей в такие  условия работы, когда уровень  их заработной платы находится в  прямой зависимости от объёмов предоставляемой медицинской помощи, создавая экономические стимулы к увеличению числа пролеченных больных и параллельно — к сокращению сроков лечения каждого пациента и количества услуг, оказываемых при рассмотрении каждого отдельного клинического случая.

     Более того, немотивированность специалистов «первичного контакта» к оказанию максимума необходимых услуг  на амбулаторно-поликлиническом этапе  медицинской помощи приводит к чрезвычайной загруженности узких специалистов, и, как следствие, к ограничению  доступности их услуг для тех  пациентов, которые в них действительно  нуждаются.

     Несмотря  на то, что использование подобной схемы в региональном здравоохранении  подвергается регулярной и конструктивной критике со стороны экспертного  сообщества и администраторов от здравоохранения, она широко применяется  во многих областях, а точнее в 88% субъектов  Федерации (причём с 2004 по 2006 гг. их доля увеличилась на 11 %).

     В то же время модель подушевой оплаты амбулаторной помощи (как частный  метод перспективного финансирования), предлагающаяся в качестве альтернативной ретроспективному методу оплаты и признанная более приемлемой в региональном здравоохранении, находит практическое применение лишь в 8 регионах России.

     Метод предварительной оплаты амбулаторных услуг имеет ряд очевидных  преимуществ. Он позволяет избежать создания специальных резервных  фондов (имеющих место при ретроспективной  оплате) при планировании расходов здравоохранения, а медицинские  учреждения в этих условиях строят свою экономическую политику более  рационально, заранее зная, что внешних  источников покрытия дефицита не существует.

     Таким образом, при реализации принципа подушевого финансирования медицинских учреждений, в хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждениях существенно расширяется  плановая составляющая, обусловливая большую эффективность затрат.

     То  обстоятельство, что подушевая система  позволяет организовать финансирование медицинских учреждений на основе реальных потребностей населения, существенно  ограничивает риски по нецелевому расходованию средств, а также способствует развитию профилактической помощи и, следовательно, снижению возможных нежелательных  затрат на лечение хронических заболеваний  в перспективе.

     Поскольку подушевой принцип оплаты медицинских  услуг предполагает использование  различных поправочных коэффициентов  для корректировки расходов здравоохранения, он позволяет учесть территориальную  специфику потребностей населения  в медицинской помощи и обеспечивает соблюдение принципа социальной справедливости.

     Среди множества факторов, прямо или  косвенно влияющих на здоровье человека, лишь небольшая часть поддаётся  точному количественному измерению  в масштабах больших групп  населения и отвечает критериям  действенности, доступности, невозможности  манипуляций данными и др. Это  пол, возраст, а также расходы  предыдущих лет на здравоохранение. Они учитываются при оценке потенциальных  затрат на медицинскую помощь, составляя  единую нормированную поправку территории (муниципального образования) и называются тарификационными переменными.

     Очевидно, что в самом простом варианте применения подушевого принципа возможно ограничиться минимальным количеством  тарификационных переменных (как  правило, это половозрастные коэффициенты), однако с повышением степени разработанности  методического инструментария подушевого финансирования набор тарификационных  переменных может быть расширен.

     Внедрение подушевого финансирования медицинских  услуг является необходимой мерой  по совершенствованию отрасли и  повышению её социально-экономической  эффективности и рассматривается  субъектами управления в качестве главного механизма одноканальной системы  финансирования.

     В 2007 г. на территории некоторых областей и регионах РФ стартовал пилотный проект по модернизации системы здравоохранения и реорганизации бюджетно-страховой системы финансирования в преимущественно страховую модель. Одним из его главных направлений было заявлено внедрение частичного фондодержания в амбулаторно-поликлинических учреждениях (структурных подразделениях) на основе принципов подушевого финансирования.

     Поскольку полноценный переход на подушевое  финансирование в региональном масштабе в настоящий момент невозможен (в  силу неготовности многих муниципальных  районов к подобным преобразованиям), было решено внедрить это финансирование лишь в нескольких поликлиниках областей и регионов, где к новой системе  оплаты в 2007 г. перешли специалисты первичного звена, врачи-терапевты. А врачи узких специальностей и работающие в стационарах остались на гонорарном, ретроспективном принципе выплат, когда оплата производится за фактическое количество отдельных проведённых мероприятий и оказанных услуг.

     Объём финансовых средств в новых условиях финансирования перечисляется первичному звену на основе перспективного принципа финансирования в расчёте на каждого  закреплённого за участком гражданина, а также с учётом проведённых  профилактических мероприятий (диспансеризация, вакцинация, пропаганда здорового образа жизни и т. д.) и их результатов. Стимулом для эффективной работы участковых врачей в новых условиях станет возможность распоряжаться  средствами, сэкономленными в результате рационализации медицинской помощи, сокращении количества случаев неоправданной  госпитализации.

     Результатом внедрения системы финансовых отношений  по принципу «поликлиника-фондодержатель»  станет придание первичной медицинской  помощи роли центрального звена в  цепи медицинской помощи и, как следствие, упорядочение обращаемости к узким  специалистам.

     Внедрение подушевого финансирования является важнейшей  составляющей организации системы  одноканального финансирования здравоохранения, запланированной в рамках пилотного  проекта.

     В настоящее время здравоохранение  областей и регионов получает финансовые средства из нескольких источников в  рамках многоканальной системы финансирования, что существенно затрудняет возможности  для адекватного реальным потребностям населения распределения ресурсов по отдельным муниципальным образованиям.

     В практике регионального здравоохранения  не существует сквозной методики подушевого финансирования, охватывающей бюджетные  и страховые финансовые средства, — эти каналы разобщены, и в  каждом из них функционирует свой специфический механизм распределения  ресурсов.

     Объём бюджетного финансирования выводится  нормативно, исходя из фактически произведённых  затрат на здравоохранение. При этом уровень фактических затрат зависит  по большей части от количественных характеристик действующих в  пределах муниципальных районов  сетей лечебно-профилактических учреждениях, численности штатов, коммунальных услуг, а также возможностей местных  бюджетов.

     Фактически  описанная схема является экономически не оправданной и не целесообразной, поскольку при бюджетном финансировании, осуществляемом в её рамках, поддерживаются ранее сформированные в пределах муниципальных образований, но неэффективные  принципы финансирования сети лечебно-профилактических учреждениях (а не конкретных медицинских  услуг).

     В рамках программы государственных  гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи средства ОМС направляются в страховые  медицинские организации (СМО) исходя из территориального подушевого норматива  финансирования с учётом половозрастных коэффициентов, однако последние не являются объективными и искажают реальную ситуацию потребностей населения области в медицинской помощи.

     Поэтому в рамках региональной практики здравоохранения  было решено пересмотреть коэффициенты стоимости медицинской помощи для  различных половозрастных групп  и рассчитать поправочные коэффициенты для отдельных муниципальных  образований.

     Анализ  обоснованности применяемых коэффициентов  был проведён на основе результатов  метода «затраты-результаты» за 2006 г.

     Для исследования был использован классический алгоритм экономического анализа половозрастных и территориальных различий в  финансовом обеспечении медицинской  помощи на региональном и муниципальном  уровнях отрасли, но с углублением  оценочной составляющей в сопоставлении  полученных в ходе расчётов коэффициентов  с практически применяемыми.

     Суть  анализа состоит в вычислении относительных коэффициентов стоимости  потребления медицинской помощи (а_j) по каждой половозрастной группе на основе территориальных данных о расходах здравоохранения.

     Коэффициент стоимости потребления медицинской  помощи половозрастной группой определяется отношением среднеобластных затрат на члена данной группы к средним  затратам на жителя области, а также  показывает, насколько отличаются затраты  на члена данной половозрастной категории  от затрат на «среднего» жителя области  и характеризует ожидаемые затраты  на оказание медицинской помощи каждому  члену половозрастного контингента. Результаты расчёта представлены в  графе «рассчитанные с помощью  метода «затраты-результаты».

      Таблица 1

     Коэффициенты  стоимости потребления медицинской  помощи половозрастными группами

     Основываясь на результатах вычислений коэффициента, сделаем следующие выводы.

     В отношении стоимости медицинской  помощи для мужчин и женщин свойственны  во многом сходные тенденции. Так, пик  расходов ОМС приходится на половозрастную группу 2—5 лет, тогда как 35—40-летний возрастной интервал характеризуется  минимальными затратами страховых  средств как для мужчин, так  и для женщин, а для половозрастных категорий старше 40 лет наблюдается  устойчивая тенденция к повышению  расходов, что объясняется ростом заболеваемости, сопутствующим естественному  процессу старения. В возрастном промежутке от 20 до 25 лет заметен максимальный антагонизм показателей затрат ОМС  в тендерном сопоставлении с большим значением женского коэффициента, что объясняется пиком родовой активности женщин, приходящимся именно на этот возраст.

     Результаты  сравнительного анализа, проведённого по контингентам мужского и женского населения в отдельности, позволяют  утверждать, что существуют различия в структуре двух систем коэффициентов  стоимости медицинских услуг.

     Анализ  стоимости потребления медицинской  помощи возрастными группами в срезе  мужского населения региона позволяет  выявить довольно сходные тенденции  в обеих системах показателей . Так, отрицательная динамика половозрастных коэффициентов проявляется в  отношении возрастной категории  от 2—5 до 10—15 лет (однако масштабы снижения не одинаковы), а динамика роста —  для групп от 20—25 лет и до 70 и старше, причём для возрастных контингентов от 35—40 лет и более  наблюдается поступательный рост расходов на медицинскую помощь в обеих  системах показателей.

     Однако  ярко выраженный, характерный пик  затрат регионального здравоохранения, приходящийся на возрастную группу 2—5 лет, в рамках рассчитанных на базе метода «затраты-результаты» в системе  коэффициентов стоимости ТФ ОМС  не имеет места.

     В отличие от показателей мужского населения, коэффициенты стоимости  потребления медицинских услуг  женщинами проявляют меньше согласованности.

     Так, возрастные группы женщин от 0—2 до 35— 40 лет демонстрируют различные  направленности процесса, практически не содержащие сходных черт. В точке 35—40 лет наблюдается единственное абсолютное совпадение показателей, причём данная точка пересечения является началом сходных тенденций роста затрат ОМС как в реально применяемой, так и рассчитанной на базе метода «затраты-результаты» системе показателей. Наибольший разброс в значениях двух групп коэффициентов имеет место для возрастных категорий 2—5 и 20—30 лет, что свидетельствует о недостаточном учёте потребностей в медицинской помощи указанных групп населения в современных условиях финансирования.