Несмотря  на предпринимаемые различные подходы  к реформированию систем финансового  обеспечения здравоохранения во многих странах отмечаются общие  тенденции, связанные с изменением принципов финансирования отрасли. Так, страны с преимущественно бюджетным  типом финансирования намечают мероприятия по децентрализации источников финансирования, увеличивая долю затрат непосредственных потребителей медицинских услуг. В США же делаются попытки по реформированию здравоохранения в направлении создания единого государственного социального страхования и роста расходов на охрану здоровья непосредственно из бюджетного источника.

      Все это позволяет говорить о наличии  общих направлений в развитии источников финансирования здравоохранения - стремление создать многоканальные системы гибкого финансирования отрасли, основанные на учете особенностей потребности в медицинских услугах. Кроме того, анализ статистической базы Всемирной организации здравоохранения позволяет сделать вывод, что несмотря на различные модели финансирования здравоохранения, государственные затраты на здравоохранение в общих затратах на развитие отрасли в большинстве европейских стран занимают значительный удельный все. При этом также в европейских национальных системах здравоохранения не отмечается резких, скачкообразных колебаний в государственных затратах на развитие отрасли (табл. 3). 

     Таблица 3

Государственные затраты на здравоохранение, в% от общих затрат 
на здравоохранение в 2004 г. (по оценка ВОЗ, составлено по данным ВОЗ)

┌─────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┐

│    Швеция   │    Дания   │ Нидерланды  │   Германия   │    Франция   │    Бельгия   │   Австрия  │

├─────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤

│     85,4    │    82,6    │     61,2    │     78,1     │     76,5     │     70,9     │    67,6    │

└─────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘ 

       "Рис. 4. Государственные затраты на здравоохранение в России и ЕС, в % от общих затрат (по оценке ВОЗ, составлено по данным ВОЗ)" 

      В России же доля участия государства  в расходах на здравоохранение находится  на более низком уровне, чем в  европейских странах.

      Выявленные  тенденции в организации финансирования медицинской помощи должны быть учтены при построении национальной концепции  развития здравоохранения в РФ.

      Кроме того, при разработке основных направлений  реформирования здравоохранения необходимо учитывать результаты работы специально организованной Комиссии по макроэкономике и здоровью (CMH-Commission on Macroeconomic and Health) Всемирной организации здравоохранения. Известно, что высокий уровень здравоохранения является следствием высокого уровня экономического развития. Однако целью работы комиссии было изучение обратной зависимости: как улучшение уровня здравоохранения влияет на увеличение темпов экономического роста и процветание наций. Таким образом, задачей комиссии было доказательное рассмотрение функциональных зависимостей между инвестициями в здравоохранение, экономическим развитием и уменьшением бедности. Члены комиссии собрали большое количество доказательств того, что увеличение расходов на здравоохранение способствует экономическому развитию. Основным выводом комиссии является утверждение, что существующие в настоящее время инвестиции в здравоохранение являются недостаточными, и задачей мирового сообщества является существенное увеличение расходов на здравоохранение. Увеличение инвестиций в здравоохранение с 6 до 66 млрд долл. к 2015 - 2020 гг. способно привести к ежегодному росту доходов в размере 360 млрд долл. и к сохранению 8 млн человеческих жизней ежегодно.

      Кроме того, экспертами ВОЗ было доказано, что каждая валютная единица инвестиции в здравоохранение позволяет сэкономить около З,5 валютных единиц в других отраслях экономики.

      Эффективность реформ в здравоохранении в значительной степени зависит от степени проработанности  механизма ее осуществления и  от того, какие преимущества несет  в себе эта реформа. Реформа в здравоохранении должна начинаться не с абстрактной идеи (перевод отрасли на новую модель функционирования отрасли и увеличение размеров финансирования), а с разработки определенной концепции самого государства в отношении здравоохранения, с принципов финансирования отрасли. Отсутствие четко сформулированной и проработанной концепции развития сферы здравоохранения, согласованных целей, путей их достижения послужили основными причинами бессистемности проведения реформы в отрасли, в частности, в области ее финансового обеспечения.

      Попытки перейти к другой модели финансового  обеспечения здравоохранения, основанной на принципах страховой медицины, по сути, явились попыткой изменить форму государственного финансирования отрасли. С введением обязательного медицинского страхования произошло сокращение бюджетных ассигнований на здравоохранение. Как видно из графика, с 1992 г. наметилась тенденция сокращения доли расходов бюджета на охрану здоровья. В 1996 г. расходы на здравоохранение в общем объеме федерального бюджета составили 1,32% против 1,79% в 1992 г. И хотя в 1994 г. расходы на здравоохранение несколько выросли (на 0,2 пункта по сравнению с 1992 г.), в основном это было связано с изъятием средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет на финансирование федеральных медицинских учреждений. С 1998 г. по-прежнему отмечается тенденция сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение. Таким образом, сохранялась практика финансирования отрасли по "остаточному" принципу. В 1998 г. расходы на здравоохранение в общем объеме расходов федерального бюджета составили 1,89%, в 1999 г. - 1,78%, в 2000 г. - 1,68%. И хотя в 2001 г. удельный вес утвержденных на здравоохранение расходов был несколько выше 2000 г. (1,86% в общем объеме расходов федерального бюджета), в 2002 г. данный показатель снизился до 1,64%. В 2003 г. расходы на здравоохранение составили 1,34%., в 2004 г. - 1,43% от всех расходов федерального бюджета. Лишь начиная с 2005 г. ситуация с финансированием здравоохранения из федерального бюджета начала изменяться в лучшую сторону. В 2005 г. данный вид расходов составил уже 2,03% от всех расходов федерального бюджета, в 2006 г. - 3,08%. 

       "Рис. 5 Расходы федерального бюджета  на здравоохранение, % от всех расходов" 

      Финансирование  из бюджета на начальном этапе  перехода отрасли на принципы страховой  медицины частично заменилось новым  государственным источником покрытия затрат - средствами фондов обязательного  медицинского страхования. Однако, как  показывает опыт зарубежных стран в области организации медицинского страхования, только сбалансированное сочетание различных источников привлечения финансовых ресурсов позволяет обеспечить переход на действительно страховую модель финансирования здравоохранения и отказаться от "остаточного" принципа финансового обеспечения отрасли. Более того, в условиях рыночной экономики принцип государственной ответственности не только не теряет своего значения, но и объективно возрастает. Элемент единства, реализуемый в системе национального здравоохранения любой страны, является необходимостью и критерием фактической заинтересованности государства в охране здоровья граждан.

      Принимая  во внимание ограниченность ресурсной  базы государства, необходимо осуществить  так называемый "общественный выбор", а именно: определить на законодательном уровне, какие медицинские услуги будут покупаться государством, какие смогут безболезненно включаться в сферу рыночных отношений. Все медицинские учреждения, которые по характеру производимых ими услуг будут отнесены к государственным, должны покрывать свои затраты полностью за счет государственного источника. Учитывая социальную значимость услуг, предоставляемых государственными медицинскими учреждениями, исполнительные органы власти всех уровней обязаны обеспечить им необходимое финансирование. Кроме того, это является ключевым условием преодоления коммерциализации государственных учреждений здравоохранения.

      Трудности реформы по совершенствованию финансового  обеспечения здравоохранения в  значительной степени связаны также и с тем, что в последние десятилетия не ставилась задача детального анализа закономерностей развития здравоохранения. На первый план выдвигалась проблема сокращения ассигнований в сферу здравоохранения и поиска новых источников финансирования. Именно эти внешние обстоятельства фактически объясняют неоднократные решения о необходимости совершенствования системы финансового обеспечения здравоохранения.

      Мероприятия по реформированию здравоохранения, ориентированные  на улучшение ресурсного обеспечения отрасли и не предусматривающие мероприятия по повышению финансовой отдачи от вложенных средств, в складывающихся условиях неэффективны. В этом случае увеличение финансирования (хотя оно и необходимо) равнозначно увеличению затрат. Вот почему реформа в здравоохранении должна охватывать не только сферу привлечения ресурсов, но и сферу их использования. Прирост финансовых ресурсов уже не ведет в современных условиях к параллельному улучшению показателей здоровья. Подход к дальнейшему развитию здравоохранения лишь с позиции поставленной узкой цели - увеличение размеров финансирования - имеет ограниченный потенциал.

      Прямое  увеличение финансирования не всегда тождественно улучшению здоровья населения. Подтверждением данного тезиса служат также сделанные расчеты по определению зависимости между приростом уровня здоровья и размером затрат на здравоохранение. Если в 1900-е годы рост расходов на здравоохранение в размере 10% в год приводил к улучшению здоровья на 15%, то в 1930-е годы аналогичное увеличение улучшало здоровье на 8%, в 1950-е годы - на 5%, в конце 1960-х годов - на 3%, в 1980-е годы - на 1,3%. Прирост уровня здоровья в 2000 г. составляет только 1%.

      В настоящее время на долю служб  здравоохранения приходится лишь около 10% общего воздействия на состояние общественного здоровья. Такое распределение сегодня принято ВОЗ в качестве фактора обусловленности здоровья как базового условия жизни.

      В этой связи представляется необходимым  пересмотреть подходы к реформированию системы финансового обеспечения здравоохранения. Решение задачи по оптимизации финансового обеспечения здравоохранения должно быть связано не только с признанием в теоретическом плане, но и с реализацией на практике комплексного подхода к охране здоровья населения. Решение проблемы охраны здоровья выходит за рамки традиционной системы здравоохранения. Совершенствование материально-технической базы здравоохранения, разработка новых методов лечения позволит лишь несколько улучшить состояние здоровья. Но при этом медицинские факторы смогут оказать эффективное влияние на показатели здоровья только при наличии благоприятных социально-экономических условий жизни. Проблема поддержания здоровья становится трудно регулируемой чисто медицинскими средствами воздействия и требует комплексного подхода к своему решению, а именно: необходим учет всех основных групп факторов (медицинских, экономических, экологических и др.), оказывающих влияние на здоровье.

      В современных условиях значительное воздействие на состояние здоровья оказывает влияние экологический фактор. Фактор воздействия на человеческий организм окружающей среды находится после фактора образа жизни. Влияние экологической ситуации на здоровье оценивается в 20-25%.

      Высокий уровень загрязнения воздуха, особенно в крупных городах, отрицательно сказывается на здоровье людей. Он провоцирует заболевания дыхательной системы, обостряет сердечно-сосудистые и другие заболевания. Согласно оценкам специалистов, сделанным для 18 городов Восточной и Центральной Европы, снижение содержания в воздухе этих городов пыли и сажи до предельно допустимых норм, установленных Европейским союзом, ежегодно позволило бы сохранять жизнь 18 000 человек и получать 1,2 млрд долл. дохода за счет сокращения заболеваемости и связанных с ней потерь рабочего времени.

      Как свидетельствуют расчеты специалистов, увеличение уровня загрязненности атмосферного воздуха на 1% вызывает рост смертности населения на 0,13%. Однако в то же время за счет снижения уровня загрязнения воздуха всего лишь вдвое можно добиться увеличения средней продолжительности жизни населения на 3-4 года. При этом число лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, уменьшится на 10 - 15%, органов дыхания - на 25%.