Педиатрия

• передозировка инсулина;
• недостаточное питание после введения инсулина;
• длительный перерыв в приеме пищи;
• избыточная физическая нагрузка.

Кома  наступает быстро, иногда в течение  нескольких минут.

Предвестники  гипогликемической  комы:

• ощущение голода, головокружение, слабость;
• чувство жара, потливость;
• дрожь во всем теле, двигательное возбуждение.

Клинические признаки гипогликемической  комы:

• отмечается потемнение сознания;
• двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц, тризм жевательной мускулатуры;
• кожа влажная;
• зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;
• в моче отсутствуют глюкоза и ацетон;
• уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3 ммоль/л).

 

Осложнения.

1. Диабетическая ангиопатия различной локализации (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато-, кардиопатия).
2. Двусторонняя диабетическая катаракта.
3. Липодистрофия, липомы (из – за нарушения правил введения инсулина).
4. Синдром Мориака у детей (физический и половой инфантилизм).
5. Синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина, приводящая к частым гипогликемическим состояниям).
6. Снижение иммунитета и присоединение интеркуррентных заболеваний (стоматита, пиодермии,  вульвовагинита,  пиелонефрита, кандидоза и др.)
7. Развитие коматозных состояний.

Основные  принципы лечения  сахарного диабета.

      Цель: достижение максимальной компенсации диабетического процесса и профилактика осложнений.

1. .Лечебное питание.
2. Инсулинотерапия.
3. Патогенетическая терапия.
4. Дозированная физическая нагрузка.
5. Соблюдение режима дня.
6. Обучение в «Школе диабета».

   В начальной стадии диабета обязательно  стационарное обследование и разработка индивидуального протокола лечения, обучение образу жизни, помощь в адаптации к жизни с диабетом.

   1.Основные принципы диетического лечения:

      Питание должно быть сбалансированным  по всем параметрам (учитывая  пожизненный характер терапии).

      Диету №9 необходимо максимально  адаптировать к стереотипу питания  семьи и пищевым пристрастиям  ребенка.

      Часы приема пищи и ее объем  должны быть фиксированы.

      Исключаются из пищи рафинированные  углеводы, предпочтение дается углеводистым  продуктам , содержащим достаточное количество пищевых волокон , при этом специальных «диабетических»  продуктов и особой кулинарной обработки при приготовлении блюд не требуется.

      После каждого приема пищи  ребенок должен испытывать  чувство  насыщения.

      Питание нужно организовывать таким образом, чтобы еда приносила удовольствие, создавала хорошее настроение.

      Ребенка также необходимо обучить  основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов,  проведению самоконтроля инсулинотерапии,  заблаговременному планированию питания в домашних условиях и вне дома.

     2.Инсулинотерапия – основной метод заместительной терапии. Цель лечения: максимальная компенсация обмена веществ.

     Используются препараты инсулина  с различной длительностью гипогликемического эффекта в разные периоды суток:

     Препараты быстрого, но короткого действия: эффект наступает через 15 – 30 минут, продолжительность действия 5 – 8 часов и ультракороткого действия – начало через 10 минут, продолжительность действия 2 – 3 часа (простой инсулин, инсуман – рапид, максирапид и др.).

     Препараты средней продолжительности действия: эффект наступает через 1,5 – 3 часа, продолжительность действия 12 – 22 часа (инсуман – базал 100, инсулин – рапитард, хумулин М, инсулин семиленте и др.).

    Препараты пролонгированного действия: эффект наступает через 4 – 6 часов, продолжительность действия 20 – 24 часа (инсулин – ленте, протафан, инсулонг, хумулин Л и др.).

    Препараты сверхпролонгированного действия: эффект наступает через 3 часа, максимум действия через 12 – 24 часа, продолжительность действия – 36 часов (инсулин ультраленте, ультралонг, ультратард и др.).

    Препараты выбираются индивидуально  и по показателям гликемического и глюкозурического профиля. Лечение рекомендуется начинать препаратами короткого действия и быстро переходить на комбинации с инсулином длительного действия  в индивидуально подобранных адекватных дозах. При распределении дозы инсулина необходимо помнить, что более высокая потребность в инсулине отмечается в дневное время, особенно после еды, относительно низкая – в ночное время.

     Расчет необходимой  дозы инсулина  проводится на  основании гликемии, принимая во внимание, что 1ЕД инсулина  снижает гликемию  на 2,2 ммоль/л.

     В последнее время большое  распространение получил метод расчета инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. Такое дозирование инсулина позволяет избежать резкого повышения уровня сахара в крови после приема пищи. При этом рассчитывается суточная калорийность пищевого рациона, суточное количество углеводов в хлебных единицах и их количество, распределенное на завтрак, обед и ужин. Соответственно инсулин короткого действия дозируется: перед завтраком – 2ЕД на 1XE, перед обедом – 1,5EД на 1XE,перед ужином – 1,2ЕД на 1XE, с коррекцией дозы инсулина по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчета количество инсулина (от общей суточной дозы) вводится в виде инсулина продленного действия (базисная терапия).

     Адекватная терапия предусматривает  четкий режим введения инсулина (кратность, часы введения, доза  препаратов) с учетом режима дня  и умением пациентов или членов  семьи в срочных ситуациях  самостоятельно корректировать  план лечения (при необходимости ввести дополнительную дозу инсулина или уменьшить ее, даже отказаться от очередного введения).

Критерии  эффективности лечения:

• отсутствие резкого колебания уровня сахара в крови (нормогликемия);
• отсутствие сахара в моче (аглюкозурия);
• физическое и половое развитие в соответствии с возрастом;
• адекватная умственная и физическая активность;
• отсутствие осложнений.

3.Патогенетическая  терапия.

      Показано  применение антикоаулянтов, антигрегантов, гиполипидемических препаратов, ангиопротекторов, препаратов, содержащих фосфорные соединения (АТФ), витаминов С, В (при нарушениях микроциркуляции, липидного, электролитного и витаминного обменов). При присоединении интеркуррентных заболеваний проводится общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

4. Физические нагрузки  должны быть строго дозированы по интенсивности и фиксированы по времени проведения. Всем вновь заболевшим  настоятельно рекомендуется систематические занятия физической культурой, татькак в начальный период быстро достигается компенсация заболевания, повышается выносливость к физическим нагрузкам (пока отсутствуют сосудистые нарушения).

5.Соблюдения  режима дня  (рекомендуется щадящий режим дня с дополнительным отдыхом, по возможности избегать переутомления и стрессовых ситуаций).

6.Занятия  в «Школе диабета» (обучение ребенка и родителей правилам дозирования и введения инсулина, контролю состояния, гликемии, образу жизни и пр.).

Неотложная  терапия коматозных состояний.

Кетоацидотическая кома:

      Необходима  срочная госпитализация ребенка  в специализированное отделение интенсивной терапии.

      При коме I степени проводится:

      1.Оральная  регидратация: щелочной минеральной дегазированной водой, оралитом, регидроном, разбавленными соками, подслащенным чаем.

    2.Парентеральная  регидратация: при упорной рвоте – внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида с кокарбоксилазой.

    3.Инсулинотерапия – из расчета 1ЕД/кг/массы подкожно или внутримышечно (детям раннего возраста), начиная с ½ суточной дозы, далее по 0,2 – 0,3/ЕД/кг/массы через 4 – 6 часов. Предосторожность! Перед каждым введением  инсулина обязательным является исследование глюкозы в крови, моче.

    При коме II – III степени:

    1.Коррекция  ацидоза путем выведения кетоновых тел из желудочно – кишечного тракта с помощью промывания желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната  или изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

    2.Парантеральная  регидратация: проводится изотоническим раствором натрия хлорида, а при снижении гликемии до 12,0 ммоль/л переходят на 5% - 10% раствор глюкозы. За первые 6 часов вводят ½ суточного количества жидкости, через 1 – 2 часа от начала инфузионной терапии добавляют препараты калия. Суточная потребность в жидкости – 2000 мл/кв.м тела. В тоже время при резком снижении рН крови <7,2 проводят коррекцию ацидоза – 4% раствором натрия гидрокарбоната, а также добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту , гепарин. После первых 6 часов лечения в состав инфузионной жидкости ввести гемодез, плазму, 10% раствор альбумина.

    3.Инсулинатерапия проводится внутримышечно (детям раннего возраста) или внутривенно капельно. Полученную при расчете дозу инсулина рекомендуется вводить со скоростью 0,1ЕД/кг/массы в час отдельно от инфузионных растворов. Капельное введение инсулина продолжают до ликвидации ацидоза (обычно 6 – 8 часов), далее переходят на подкожное введение по 0,1 –  0,2ЕД каждые 4 – 6 часов.

    Предупреждение!

• перед каждым введением инсулина обязателен контроль гликемии;
• контроль уровня калия в крови – через 2, 6 и 24 часа от начала лечения;
• контроль гемотокрита, гемоглобина, КОС – каждые 4 – 6 часов.

   При улучшении состояния и отсутствия рвоты разрешается питье соков, минеральной щелочной воды, затем  назначают пюре, каши, кисели, компоты. В дальнейшем диета расширяется, и пациента переводят на диету  №9.

   Особенности лечение других коматозных состояний.

   При гиперосмолярной  коме – лечение отличается использованием сравнительно небольших доз инсулина и гипо,- изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы, которые вводят медленно!

   При лактацидотической  коме – лечение начинают с введения натрия гидрокарбоната и умеренных доз инсулина.

   Во  всех случаях проводится симптоматическая терапия в соответствии с показаниями.

   Неотложная  терапия гипогликемического состояния:

   Гипогликемическая кома может развиться при снижении уровня сахара в крови ниже 3 ммоль/л.

   При легкой гипогликемии: дать выпить сладкий чай, кисель, компот или дать пищу, богатую углеводами (белый хлеб, кашу, картофельное пюре).