Педиатрия

     ^{АСФИКСИЯ  НОВОРОЖДЕННЫХ.}

     ^{Асфиксия  новорожденных —  это заболевание, в основе  которого лежит недостаток кислорода в крови  и тканях ребенка  с одновременным  накоплением в  них углекислоты.}

     ^{Асфиксия  может развиваться  во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) или в послеродовом (перинанатальном) периоде.}

     ^{Факторы риска развития асфиксии:}

     ^{1. Заболевания матери, сопровождающиеся  недостатком кислорода  (анемия, сердечная  и дыхательная  недостаточность  и др.).}

     ^{2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия беременных, быстрые роды, роды в ягодичном и тазовом предлежании, затяжные роды, использование акушерских щипцов и вакуум экстрактора, аномалии плаценты, прежде временная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка и др.).}

     ^{З. Органические поражения  жизненноважных органов  и (или) внутриутробное инфицирование плода.}

     ^{4. Воздействие неблагоприятных  факторов (токсических,  экологических, алкоголя, никотина, лекарственных  средств и др.).}

     ^{Принято различать три  степени асфиксии:}

     ^{1 степень легкая.}

          ^{11 степень - средней  тяжести.}

     ^{111 степень - тяжелая.}

     ^{Основные  клинические симптомы асфиксии:}

     ^{1. Асфиксия легкой  степени: общее  состояние средней  тяжести, отмечается  умеренный цианоз  кожных покровов  новорожденного, мышечный  тонус и рефлексы сохранены, брадипноэ, брадикардия.}

     ^{2: Асфиксия средней  тяжести (синяя): общее  состояние новорожденного  тяжелое, кожные  покровы резко  цианотичной окраски,  мышечный тонус  снижен, рефлексы  угнетены, дыхание  аритмичное с повторными  остановками, брадипноэ, тоны сердца глухие, брадикардия, крик короткий, мало эмоциональный.}

     ^{3. Асфиксия тяжелой  степени (белая): общее  состояние новорожценного  крайне тяжелое,  кожные покровы  резко бледной  окраски с восковидным  оттенком, мышечный  тонус и рефлексы  резко ослаблены или полностью исчезают, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, аритмичные, брадикардия до 60 в минуту, пуповина не пульсирует.}

     ^{Для оценки состояния  новорожденного используется шкала Апгар, предложенная американским акушером Вирджинием Апгаром  в 1950 году.}

     ^{Оценка  по шкале Ангар  проводится по пяти наиболее важным клиническим  признакам:}

     ^{1. Окраска кожи.}

     ^{2. Мышечный тонус.}

     ^{3. Дыхание.}

     ^{4. Сердцебиение.}

     ^{5. Рефлекторная возбудимость.}

     ^{Каждый  признак оценивают  по 3-х бальной  системе: 0. 1, 2.}

     ^{Оценка  состояния новорожденного ребенка}

     ^{по  шкале Ангар}

^{Признаки       Окраска кожи      Мышечный тонус      Дыхание         Серднебиние           Рефлекторная возбудимость}

^{О баллов    Бледная  или резко    Отсутствует            Отсутствует        Отсутствует                 Отсутствует}

            ^{цианотичная             конечности свисают} 

^{1 балл    Розовая,  акроцианоз      Снижен                     Брадипноэ         Брадикардия            Одиночные активные}

                                                                                          ^{не регулярное   менее IООв мин.       д вижения, гримасы ,}                                                                        

^{2 балла         Розовая           Нормальный тонус   Нормальное дыхание   Ритмичное.            Активные движения}   

                                                                                         ^{сильный крик         100- I40вмин} 
 

     ^{Состояние ребенка по шкале  Апгар оценивается  через 1 минуту после  рождения, повторно - через 5 минут.}

     ^{Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:}

     ^{Общая оценка О баллов означает клиническую смерть.}

     ^{Общая оценка 1, 2, 3 б - очень  тяжелое состояние.}

     ^{Общая оценка 4, 5 б - тяжелое  состояние.}

     ^{Общая оценка 6, 7 б - среднетяжелое  состояние.}

     ^{Общая оценка 8, 9, 10 б - удовлетворительное состояние.}

     ^{Результаты  оценки заносят в  историю развития новорожденного.}

     ^{Однако  общая оценка по шкале  Апгар не является единственным критерием  для принятия решения  о характере первичной  помощи новорожденному.}

     ^{для принятия решения  о начале реанимационных мероприятий не следует  ждать одну минуту, а для этого  достаточно оценить  три основных показателя:}

     ^{1. Характер дыхания.}

     ^{2. Частоту сердечных  сокращений.}

     ^{3. Цвет кожных покровов.}

     ^{Оказание  неотложной первичной  квалифицированной помощи новорожденному при асфиксии возможно при наличии обученного медицинского персонала и готовности специального оборудования.}

     ^{Основные  принципы оказания первичной  помощи новорожденному при асфиксии в  родильном зале:}

     ^{1. Начать реанимацию новорожденного при первых признаках асфиксии, с первой минуты жизни, не ожидая полной оценки по шкале Апгар.}

     ^{2. Придерживаться определенной  последовательности  оказания первичной  помощи новорожденному  при асфиксии.}

     ^{3. Строго соблюдать  правила асептики  при проведении реанимационных мероприятий.}

     ^{4. Осуществлять «Температурную  защиту» новорожденных.}

     ^{5. Своевременно проводить  адекватную инфузионную  терапию.}

     ^{6. Регулярно осуществлять  мониторинг жизненно  важных функций  (клинический, аппаратный, лабораторный).}

     ^{Первый этап.}

     ^{Первичная обработка новорожденного проводится всем новорожденным  детям и должна длиться не более 20 секунд, она предполагает следующие мероприятия:}

     ^{• при рождении головки  ребенка быстро отсосать содержимое изо рта  и носа;}

     ^{• отделить ребенка  от матери;}

     ^{• поместить ребенка  под источник лучистого  тепла и быстро, тщательно обтереть его теплой стерильной пеленкой;}

     ^{• придать ребенку  правильное положение (слегка запроки нуть головку, подложить под  плечи валик);}

     ^{• освободить дыхательные  пути (повторно отсосать слизь из полости рта и носа);}

     ^{• простимулировать дыхание (тактильная стимуляция);}

     ^{• произвести оценку ребенка  по трем жизненно важным критериям (дыхание, частота сердечных  сокращений, цвет кожных покровов). Оценка этих показателей дает необходимую информацию и определяет дальнейшую тактику персонала.}

     ^{При оценке необходимо придерживаться следующей последовательности действий:}

     ^{1. Оценка дыхания.  Если оно нормальное, переходят к оценке  частоты сердечных  сокращений. Если  дыхание неравномерное (типа «гаспинг» или апноэ), то проводят искусственную вентиляцию легких.}

     ^{2. Оценка частоты  сердечных сокращений (ЧСС). Если ЧСС более  100 ударов в минуту, переходят к оценке  цвета кожных покровов. Если менее 100, то проводят ИВЛ.}

     ^{3. Оценка цвета кожных покровов. Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств под контролем лабораторного мониторинга (оценка кислотно-основного состояния крови и гематокрита).}

     ^{Второй  этап.}

     ^{Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью маски и дыхательного мешка.}

     ^{ИВЛ проводят детям с  неэффективным дыханием типа гаспинг или  апноэ.}

     ^{Проводят  искусственную вентиляцию легких с помощью  маски и дыхательного мешкаОценка эффективности  вентиляции легких проводится на основании экскурсий грудной клетки, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов.}

     ^{При неэффективности  вентиляции легких мешком и маской необходимо проведение эндотрахеальной  интубации. Интубацию  трахеи проводят с  помощью ларингоскопа.}

     ^{При ЧСС меньше 80 в минуту переходят к третьему этапу реанимации.}

     ^{Третий  этап.}

     ^{Непрямой  массаж сердца проводится для улучшения  кровотока и оксигенации.}

     ^{Непрямой  массаж сердца сопровождается проведением ИВЛ  с маской и 100% концентрацией  кислорода.}

     ^{Непрямой  массаж сердца вызывает сдавление сердца относительно позвоночника, повышение внутригрудного давления, выброс крови к жизненно важным органам.}

     ^{Непрямой  массаж сердца можно  проводить двумя  методиками:}

     ^{• с помощью больших  пальцев обеих  рук;}

     ^{• с помощью 2-З-го пальцев рабочей руки.}

     ^{При проведении непрямого  массажа сердца новорожденному производится надавливание двумя пальцами на нижнюю треть грудины  в ритме 120 в минуту на глубину 1,5- 2см.}

     ^{Оценка  эффективности непрямого  массажа сердца проводится по ЧСС и цвету  кожных покровов. Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, то сердечную деятельность стимулируют 0,01% раствором адреналина, который можно вводить эндотрахеально или в вену пуповины 0,1 мл на кг массы. Вслед за этим вновь оценивается цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции (симптом «белого пятна»).}

     ^{Если  симптом «белого  пятна» сохраняется  три секунды и  более, то переходят  к инфузионной  терапии.}

     ^{Цель  инфузионной терапии:}

     ^{• стимуляция сердечной  деятельности;}

     ^{• улучшение микроциркуляции  в тканях;}

     ^{• коррекция кислотно-основного  состояния.}

     ^{Для восполнения объема циркулирующей крови  и борьбы с гиповолемией применяют 5% раствор  альбумина, изотонический  раствор хлорида  натрия, раствор Рингера.}

     ^{Если  через пять минут  после начала этих мероприятий ребенок бледен или цианотичен и у него сохраняется брадикардия, то необходимо проводить коррекцию кислотно-основного состояния, для чего используют введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия 2-4 мл на кг массы.}

     ^{Предосторожность! Раствор гидрокарбоната натрия можно применять только при налаженной адекватной вентиляции легких, вводить медленно в течение 2-х минут.}