Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ 

      Немецкий  ученый Роберт Кох в 1882 году 24 марта  объявил об открытии им возбудителя туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения увековечила это событие, в этот день ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом.

      Туберкулез  - хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся образованием в различных органах специфических воспалительных изменений (туберкулезных гранулем).

      Заболевание известно с глубокой древности. Об этом свидетельствуют данные раскопок и древнейшие документы человеческой письменности. Долгие годы считалось, что туберкулез поражает, в основном, легкие. Однако, у 4-х среди всех обнаруженных скелетов египетских мумий, отнесенных к 27 веку до н.э., были отмечены следы туберкулезного поражения позвоночника. С давних времен было известно, что болезнь имеет социальную направленность. В русских лечебниках 17 века туберкулез описывается под названием: «скорбь чахоточная» - где нищета, недоедание, сырость, куда редко проникают солнечные лучи, там и властвует «чахотка», унося в могилы людей, в основном, молодого, цветущего возраста.

      До  настоящего времени туберкулез остается одним из самых распространенных заболеваний на земном шаре. Жертвами его становятся люди всех возрастов, любой национальности и профессии.

      В нашей стране к 1980-1990 годам удалось  резко уменьшить заболеваемость туберкулезом, благодаря обязательной иммунизации всех здоровых новорожденных вакциной БЦЖ, с последующей ревакцинацией детей и подростков в декретированные сроки, организации диспансерного наблюдения за группой риска, проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах, а также повышению социально-культурного уровня населения.

      К сожалению, за последнее десятилетие  проблема туберкулеза вновь стала актуальной во всем мире, в том числе и в нашей стране. По последним данным ВОЗ, ежегодно в мире около 5 млн. человек заболевает активными формами туберкулеза легких и примерно такое же количество, становится инфицированными (без бактериовыделения). Ежегодно умирает от туберкулеза около 4 млн. человек. Причин этому много - это экономические потрясения, неустроенность жизни, неконтролируемая миграция населения, рост алкоголизма, СПИДа, появление штаммов возбудителя, устойчивых к противотуберкулезным средствам.

      Дети - зеркало эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Так рост заболеваемости туберкулезом в нашей стране начался у взрослых с 1992 года, а у детей - с 1991 года. Около 60% детей, попадающих в приемники-распределители, оказываются инфицированными туберкулезом, а 20% из них - больными активными формами. Выросли показатели заболеваемости туберкулезом в 12,8 раз у детей раннего возраста и дошкольников - в 8,5 раз.

      Для предотвращения эпидемии в нашей  стране принята в 1998 году «Национальная Программа борьбы с туберкулезом».

      Приоритетные   положения   национальной   программы, принятой в России:

1.Основные  направления работы общей лечебной  сети:

• широкая иммунизация населения;
• массовая ежегодная туберкулинодиагностика;
• проведение ежегодной флюорографии (детям после 12 лет);
• динамическое наблюдение за группой риска.

2.Активная  работа в очагах туберкулезной  инфекции.

3.Профилактическая  работа с социально дезадаптированной  группой населения.

      Этиология туберкулеза.

      Возбудитель туберкулеза относится к типичным представителям рода микобактерий (МВТ), родственных лучистым грибам. Для его развития требуется кислород, так как он является аэробом. Возбудители обычно имеют форму тонких, слегка изогнутых палочек со слегка округлыми краями. Микобактерий стали проявлять большой диапазон изменчивости под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, влияющих их функциональные свойства. Так в последнее время обнаружены следующие формы микобактерий: фильтрующиеся авизуальные разновидности (ультрамелкие формы), L-формы (без клеточной оболочки), ветвистые гигантские формы и устойчивые ко всем специфическим антибиотикам и химиопрепаратам формы.

      Известно 4 типа возбудителя:

• человеческий тип (чаще всего, вызывает туберкулез у детей);
• бычий тип (заражение происходит, в основном, при употреблении молока от больных животных);
• птичий тип (чаще заражаются работники птицеферм);
• мышиный тип (болеют только полевые мыши).

Основные  свойства возбудителя:

• высокая устойчивость во внешней среде (в сырых помещениях без доступа света сохраняют жизнеспособность до 6 месяцев, в книгах - 8-12, в воде - до 1 года), к низким температурам (сохраняют жизнеспособность при температуре - 260°, при лиофилизации в замороженном виде - десятилетия), к воздействию кислот, щелочей и спиртов;
• быстро погибают при попадании прямых солнечных лучей, при ультрафиолетовом облучении, при кипячении (через 5-10 минут);
• чувствительны к дезинфектантам с высоким содержанием хлора (5-10% растворам хлорамина, хлорной извести и др.);
• изменяют свойства и образуют устойчивые формы под воздействием различных факторов окружающей среды, специфических антибактериальных средств и химиопрепаратов.

    Источники инфекции: 

1. Больной бациллярной формой туберкулеза (возбудитель содержится в мокроте, моче, а у больной туберкулезом матери - в грудном молоке).
2. Больное животное (чаще при употреблении не кипяченого молока).
3. Больные птицы (в основном, при употреблении в пищу яиц).

     Основные  пути передачи инфекции:

• воздушно-капельный;
• пищевой;
• водный;
• контактно-бытовой;
• внутриутробный.

      Входные ворота инфекции:

• верхние дыхательные пути, легкие;
• пищеварительный тракт (особенно, у детей первых 4 лет жизни). Факторы риска развития туберкулеза:
• плохие жилищно-бытовые условия, скученность;
• низкая санитарно-гигиеническая культура;
• нерациональное питание;
• снижение иммунитета и пр.

      Механизм  развития туберкулеза.

      В настоящее время установлено, что  один бактериовыделитель может заразить в год до 10-12 человек.

      Первичное  инфицирование  проходит через  несколько

стадий:

1. Внедрение возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или плаценту.
2. Бактериемия (распространение возбудителя по лимфатическим и кровеносным сосудам). 
3. Поражение регионарных (чаще внутригрудных) и периферических лимфатических узлов с развитием в них специфического туберкулезного воспаления.

   После внедрения возбудителя в организм развивается первичная бактериемия. Этот период - первичной туберкулезной инфекции обычно не имеет клинических проявлений, может продолжаться до 6-8 недель а зависимости от массивности, вирулентности микобактерий и уровня иммунитета. Циркулируя в крови, микобактерий вызывают иммунологическую перестройку организма ребенка. В это время у ребенка обнаруживается вираж туберкулиновых проб, то есть впервые выявленная положительная туберкулиновая проба. Если защитные функции организма оказались достаточными и предотвратили дальнейшее размножение микобактерий, то развитие патологического процесса не происходит и ребенок остается практически, здоровым хотя и инфицированным с виражом туберкулиновых проб. Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше, вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание.

   При массивном инфицировании, снижении иммунитета появляются клинические проявления болезни, что соответствует понятию: «Ранняя туберкулезная интоксикация». Процесс завершается микрополиаденитом (уплотнением мелких периферических лимфоузлов). Но у этого, будто бы благополучного исхода, есть обратная сторона - иммунологическая перестройка организма и, ребенок на всю жизнь остается чувствительным к микобактериям туберкулеза.

   Позднее, при неблагоприятных условиях может  возникнуть воспаление, которое характеризуется появлением специфических для туберкулеза изменений в пораженных органах.

   Выделяют  следующие стадии туберкулезного воспаления: инфильтрация (формирование туберкулезного очага различного диаметра), творожистый некроз (казеоз), рассасывание (полное, неполное), кальцинация. Кальцинация не является полным заживлением, т.к.  в кальцинатах, как правило, находятся микобактерий, которые спустя даже много лет, могут активизироваться, проникнуть в кровь, вызвать вторичный туберкулезный процесс и стать источником самозаражения при неблагоприятных условиях.

   Клинико-патологические изменения, возникающие при первичном  заражении микобактериями, принято  называть первичным туберкулезом.

   Основные  клинические формы  первичного туберкулеза у детей и подростков:

1. Первичная туберкулезная интоксикация.
2. Первичный туберкулезный комплекс.
3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Предрасполагающие факторы развития первичного туберкулеза у детей:

• массивность заражения;
• иммунодефицитное состояние ребенка;
• отсутствие вакцинации против туберкулеза.

      Способность детского организма, особенно раннего  возраста, на сравнительно небольшой очаг туберкулезной инфекции отвечать общими функциональными расстройствами, создает условия для возникновения такой детской формы туберкулеза, как туберкулезная интоксикация. 
 
 
 
 
 

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ 

      Первичная туберкулезная интоксикация развивается  часто у детей первых лет жизни  в начальном периоде заболевания туберкулезом, вскоре после заражения микобактериями.

    Основные  клинические проявления первичной туберкулезной интоксикации: -

• нарастают симптомы туберкулезной интоксикации: снижение аппетита, слабость, утомляемость, раздражительность, ухудшение сна;
• выражены нейровегетативные расстройства: потливость, головная боль, тахикардия;
• выявляется микрополгшденит (умеренное диффузное; увеличение периферических лимфатических узлов);
• появляется вираж туберкулиновых проб (папула 6 и более мм); 
• иногда отмечается узловатая эритема: на коже голеней по ходу сосудов появляются красные болезненные узелки (размерами от горошины до вишни);
• происходит остановка физиологической прибавки или определяется дефицит массы тела;
• возникает наклонность к интеркуррентным заболеваниям;
• наблюдается  изменение  показателей  периферической крови: зозинофилия, нейтрофилез, лейкопения, небольшое увеличение СОЭ и иммунологического статуса: снижение уровня Т-лимфоцитов и их активности.

     Продолжительность указанных клинических  симптомов - от 1 до 4 месяцев. При своевременной диагностике и адекватной специфической терапии возможно выздоровление. При неблагоприятном течении происходит развитие локальных форм туберкулеза. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС 

      Первичный туберкулезный комплекс наблюдается  чаще у детей дошкольного и  школьного возраста, что связано с возросшими контактами, периодами наиболее интенсивного роста и развития всех органов и систем, гормональной и иммунологической перестройкой организма.

      Частота заболеваемости девочек и мальчиков  одинакова. В последние годы первичный  туберкулезный комплекс встречается реже по сравнению с прошлыми годами и составляет от 9 до 18%.

      Название  «первичный комплекс» впервые предложил  исследователь Капке, который проследил  в механизме развития этой формы заболевания три основных компонента:

1.Внедрение  возбудителя через верхние дыхательные пути в периферические отделы легкого (чаще в правое) с последующим развитием очага воспаления (первичный очаг специфического воспаления в легочной ткани).