Ревматоидный артрит

3. достижение и поддержание  клинической ремиссии по возможности  в течение Как можно большего  периода времени. весьма важно  улучшение качества и продолжительности  жизни больных, что достигается  при ранних сроках появления  ревматоидного артрита значение  своевременной адекватной терапии. лечение ревматоидного артрита, равно как и других заболеваний  опорно-двигательного аппарата( остеоартроз, подагра) , включает комплекс на использования медикаментозных и не медикаментозных методов с. медикаментозное лечение.

при ревматоидном артрите назначают средство, обладающее симптоматическим эффектом,и базисные средства, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза и прогрессирования заболевания. основными препаратами первой группы являются нпвп ,назначаемые с целью уменьшения болевого синдрома и воспалительного процесса в суставах. Однако при назначении данных препаратов редко удается полностью подавить клинические проявления артрита. эти препараты не оказывают влияние на прогрессирование патологического процесса в суставах. К числу недостатков нпвп относится возможность развития гастропатии , особенно при длительном их применение. первоначально мпвп назначает небольших терапевтических дозах до достижения клинического эффекта код назначения препаратов 2 группы, всем снижает до минимальной дозы или даже отменяют.

при отсутствии эффекта от лечения нпвп можно Назначить на короткий период времени гкс. их применяют перорально( небольшими дозами, эквивалентными 10 мг преднизолона в 1 сутки), локально( внутрисуставно) и путем пульс терапия( однократно вводя внутривенно большие дозы- 1000 мг метилпреднизолона Ежедневно в течение 3 сут) . терапия гкс назначают и проводят стационарных условиях. базисные средства относят следующие препараты: 1. Препараты золота( кризанол, липокризил); 2. цитостатические иммунодепрессанты( хлорбутин, лейкеран, Метотрексат); 3. пеницилламин( купренил); 4. сульфаниламидные препараты( сульфасалазин, салапиридазин); 5. гидроксихлорохин( делагил, резозин, Плаквенил); 6. моноклональные антитела к цитокинам и лимфоцитарным антителам. все препараты этой группы отличаются под симптоматических с медленным развитием пицца ответственна медленным достижением клинического эффекта( чаще через 2- 4 мес после начала терапии) после начала терапии. Кроме того, им присущи свойства замедлять прогрессирование поражения суставов, Что определяется на основании рентгенологических данных. из лекарственных средств данные группы наиболее эффективными являются препараты золота и Метотрексат. другие лекарственные средства( азатиоприн запятая пеницилламин, циклоспорин A) в настоящее время применяются редко. при назначении любого препарата из этой группы могут развиться побочные реакции свадьба тяжелых( угнетение функции костного мозга) угнетение функции костного мозга, поражение печени и другие, требующие отмены препарата. несмотря на это, в настоящее время считается, что ведущее место при лечении ревматоидного артрита самого начала установление диагноза у больных должны занимать препараты базисной группы в виде монотерапии. В последнее годы делаются попытки комбинированного лечения препаратами этой группы. лечение препаратами золота показано больным как в ранней, так и в развернутой стадиях заболевания. другие препараты базисного лечения менее эффективны в более поздних стадиях заболевания , при отсутствии признаков активного синовита. назначение препаратов этой группы( показания, противопоказания, выбор конкретного препарата или комбинация препаратов) или комбинация препаратов осуществляется в социальных или комбинация препаратов осуществляется в стационарных условиях, а продолжается в амбулаторных. поскольку наступающая ремиссия заболевания при лечении этими препаратами непродолжительно( поскольку наступающая ремиссия заболевания при лечении этими препаратами непродолжительно( длится несколько месяцев), то обоснованное целесообразно применять их постоянно под социальным контролем участкового терапевта и ревматолога с обязательным периодическим определением ряда лабораторных показателей

(клинического анализа крови, анализа мочи , активности сывороточных трансаминаз , содержание Глюкозы, креатинина, мочевины в крови) . немедикаментозное лечение. с целью воздействия на патогенетические механизмы ревматоидного артрита методы и средства иммунокоррегирующая действия( гемосорбция, плазмаферез , криоферез, utr сосудистая облучение крови и другие) . Однако убедительных доказательств их клинической эффективности а, в том числе в плане течения и прогноза заболевания, получено не было. физиотерапевтическое лечение при ревматоидном артрите имеет прилагательное значение назначается обязательно на фоне получения больным лекарственных средств. характер и вид физиотерапевтического лечения определяется вниз на физиотерапевта и ревматолог . данный метод лечения используют в основном при легком и умеренно тяжелом вариантах заболевание. заболевание он противопоказан при тяжелом варианте. назначают физиотерапевтические процедуры( ультразвуковое воздействие на пораженные суставы, тепловое лечение( аппликация грязей , парафина, озокерита), иглорефлексотерапия) и бальнео процедуры( радоновые, сероводородные, йодобромные ванны и другие.) важными составными элементами комплексной терапии больных ревматоидным артритом являются ЛФК и массаж, которые назначают после стихания острого воспалительного процесса в суставах . Наряду с ЛФК большое место при лечении больных отводится трудотерапии. она проводится при легком и умеренно тяжелом вариантах течения заболевания индивидуально с каждым больным с целью восстановления функции пораженных суставов и предотвращения развития анкилозов. далеко зашедшей стадии заболевания с выраженными явлениями функциональной недостаточности, особенно суставов кистей рук , вольные хлеба чают элементарным приемам самообслуживания( пользованию посудой , предметами туалета и др.).

санитарно курортное лечение. санитарно курортное лечение. она также имеет вспомогательное значение при этом заболевании его проводят с больным в неактивной фазе и при легком варианте течения артрита. их направляют на курорты с естественными радио новыми источниками( Белокуриха, Белая Церковь, хмельники , Пятигорск) и грязевые( Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск и др.)

хирургическое лечение . она показана больным ревматоидным артритом при длительном сохранении болевого синдрома, наличие выраженной деформации суставов с нарушением их функциональной активности. показания к оперативному лечению, его характер( показания к оперативному лечению, его характер( синовэктомия, артродез стих протезирования суставов' совместно решают у каждого конкретного больного индивидуально ревматолог хирург-ортопед. экспертиза трудоспособности. у больных ревматоидным артритом экспертиза трудоспособности проводится строго индивидуально и зависит от формы клинического течения заболевания, степени активности процесса, обратимых изменений в суставах, нарушения их с двигательной функции. вид легком варианте ревматоидного артрита( вид легком варианте ревматоидного артрита активность первой степени нерезко выраженгое обострение) больных лечат амбулаторно, освобождает от работы на срок освобождают от работы на срок 18-20 дней. Больные с умеренно тяжелым и тяжелым вариантом госпитализируются и на это время получают больничный листок( на 20-35 дней) с последующим его продолжением еще на 7-10 дней. В таких случаях общий срок временной нетрудоспособности составляет 27-50 дней . для решения вопросы о продлении сроков временной нетрудоспособности больные ревматоидным артритом напрааляются на мсэк . значительное количество больных в следствие частых и длительных обострений, прогрессирование заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии, нарушения двигательные функции суставов нуждающихся также в направлении на мсэк для установления им группы инвалидности. при тяжелом ревматоидном артрите, при тяжелом ревматоидном артрите значительно выраженном нарушение функции суставов больные признаются инвалидами второй группы, а при утрате способности к самообслуживанию - инвалидами 1 группы. инвалидами 1 группы диспансеризация.

диспансеризация. больных ревматоидным артритом наблюдают в течение всей жизни участковый терапевт или ревматолог. иногда возникает необходимость совместного осмотра. во время ремиссии достаточно одного-двух осмотра в год. больных с недавно развившимся ревматоидным артритом, частыми обострениями и тех, у которых не удается достичь ремиссии, врач должен наблюдать так часто, как это необходимо( обычно каждый 1-2 месяцев) . консультации ревматолога необходимы при резких ухудшение течения заболевание, отсутствие эффекта от проводимой терапии, возникновение осложнений, связанных непосредственно с ревматоидным артритом, приемом лекарственных средств и некоторых других ситуациях.

частота проведения лабораторных исследований и рентгенографии пораженных суставов колеблется в зависимости от ряда обстоятельства( характера и быстроты учение заболевания, проводимый медикаментозный терапия и др.). при лечении артрита препаратами базисной группы клинический анализ крови , включая тромбоциты ходят два раза в месяц. анализ крови на ревматоидный фактор проводится 2 раза в год, рентгенография пораженных суставов - 1-2 раза в год. диспансерное наблюдение за больным ревматоидным артритом предусматривает обязательную коррекция медикаментозного лечения, решение практических вопросов назначения физиотерапевтического , санаторно-курортного лечения, профилактики обострений , госпитализации , трудоустройство больных. при диспансерном наблюдении за больными ревматоидным артритом большое место занимают реабилитационные мероприятия. задачами реабилитации являются облегчением боли , повышение подвижности суставов, улучшение общего тонального удалить функционального состояния и в первую очередь способности к самообслуживанию. в конечном итоге эти мероприятия направлены на Улучшение качества жизни и ее продление, отдаление развитие инвалидности . методы реабилитации включают в себя ЛФК, физиотерапию, трудотерапию. при хорошо и правильно составленной программе реабилитации, добросовестно выполняемые больными( на фоне лекарственного лечения) , можно добиться улучшение функционального состояния больного на 25- 40%.

профилактика .. профилактика рецидивов и прогрессирование заболевания включает соответствующие лечение и ликвидацию очагов инфекции , исключение переохлаждения, физической и эмоциональной перегрузки, адекватное лечение любых инфекционных заболеваний. больным необходимо объяснять, что для предотвращения прогрессирующего поражения суставов и снижения их функции необходимо съезжий ежедневно выполнять комплекс физических упражнений, разработанных для каждого из них индивидуально. определённое место должны занимать физеобальнеопроцедуры по месту жительства или в санаторно-курортных условиях( при отсутствии противопоказаний)

остеоартроз

остеоартроз- гетерогенная группа заболеваний суставов разной этиологии, Но со сходными биологическими, морфологическими клиническими признаками и исходом, приводящих потери хряща сопутствующиму поражению компонентов всустава( субхондральной кости, синовиальные оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц). за рубежом это патология называется остеоартритом, что подчеркивает важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевание . распространенность. на долю остеоартроза приходится 80% всей суставной патологии и более 50 % всех ревматических болезней. рентгенологические признаки заболевание обнаруживают У пациентов значительно чаще, чем клинические , но чистота тех и других нарастает с возрастом. улиц старше 50 лет остеоартроз диагностируется в 27.5% случаев, после 70 лет в 97% случаев( по данным клинического и рентгенологического обследования). заболевание встречается также у лиц среднего и молодого возраста. поражение коленного сустава( гонартроз) чаще встречается у женщин, а тазобедренного ( коксартроз) - у мужчин. этиология и патогенез. выделяют три основные группы этиологических факторов.к 1 относится генетические: женский пол, дефекты гена коллагена типа 2, врождённые заболевания костей и суставов. ко второй группе относятся приобретенные факторы- пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей суставов, операции на суставах( менискэктомия и др.). третья группа представляет собой факторы внешней среды: избыточную нагрузку на суставы следствие профессиональных особенностей , травмы и др. патогенез остеоартроза довольно сложен, но в качестве основных фактороа рассматриваются следующие: 1. нарушение обмена хондроциты Матрикса суставного хряща;

2. Нарушение структуры  коллагена с уменьшением его  устойчивости к механическим  нагрузкам;

3. иммунный механизм и  воздействия цитокинов; 4. нарушение  кровообращения в суставных тканях( синовиальной оболочке, субхондральной кости); 5. синовит.

классификация. остеоартроз подразделяют на первичный( генуинный, идиопатический) и вторичный. При первичном остеоартрозе патологический процесс развивается на неизменном здоровом ставить под влиянием функциональных нагрузок. ставят под влиянием функциональных нагрузок при развитии дегенеративных изменений на предварительно поврежденном суставе( например ,при травме, аномалии развития опорно-двигательного аппарата, внутрисуставных переломах, артрите и т.д.) заболевание считается вторичным. в практической деятельности участковых терапевтов участковых терапевтов чаще встречается первичный остеоартроз, Специальность какая при котором различают две разновидности: 1. локализованный. локализованный в этом случае поражаются 3 или менее сустава: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы. 2. генерализованный. поражается более трех суставных групп( полиостеоартроз): с поражением дистальных ( узлы генердена) и максимальных( узлы бушара) межфаланговых суставов кистей; поражением крупных суставов, эрозивный. клиническая картина .она характерна и однотипна, проявляется жалобами больных на утреннюю скованность, тугоподвижность, боль в суставах, хруст в них. чаще всего процесс вовлекаются нагрузочные суставы: коленные, тазобедренные, суставы кистей( дистальные и проксимальные межфаланговые). существенно реже остеоартроз развивается в суставах другой локализации( локтевых, лучезапястных, плечевых). болевые явления в суставах бывают разной интенсивности. сначала возникают боли от легких До умеренных, которые появляются после значительной физической нагрузки, чаще к концу дня, и исчезают в покое. в последующем они беспокоит больных и покое, иногда и ночью, И носят постоянный характер. сохранение болевого синдрома в покое особенно ночью , свидетельствует о выраженном поражение сустав поражение сустава. в дальнейшем по мере развития патологического процесса интенсивности деятельность болевого синдрома возрастают, он появляется при небольшой физической нагрузке. у многих боль возникает в начале ходьбы( " стартовая" боль). у некоторых больных болевой синдром появляется или усиливается при длительном пребывании в фиксированной позе. болевой синдром обусловлен поражением многих структур сустава и околосуставных тканей ( синовит, растяжение капсулы, венозный застой в субхондральной кости, поражение связок ,сухожилий, прилегающих к кости, отслойка переостa при разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний). достаточно частой жалобой больных остеоартрозом является ощущение утренней скованности, чаще не превышающей 30 минут. помимо этих жалоб некоторых больных беспокоит тугоподвижность пораженных суставов, хруст, треск или скрип в них при движении. причины возникновения треска или скрипа является нарушение конгруэнтности суставных поверхностей ,ограничение подвижности в суставе или блокада суставной мышью. при локализации процесса в тазобедренном суставе болевые явления могут локализоваться в начале в паху, ягодицы, а также усиливается при ходьбе и уменьшает или исчезая в покое. тоже время у некоторых больных в начале заболевания возникают жалобы на слабость в ногах вследствие мышечно связочного аппарата. это часто приводит к тому , что больной испытывает потребность остановиться, присесть, иногда прибегнуть к использованию опоры. по мере прогрессирования заболевание и

появляются ночные боли, развивается хромота, ограничивающая движение.

при объективном осмотре у многих больных отмечается увеличение объема пораженных суставов за счет пролиферативных изменений, отека околосуставных тканей, вторичного синовита. особенно характерно наличие узелков в области дистальных( узелки гебердена) и проксимальных( узелки бушара) межфаланговых суставов при пальпации. могут обнаруживаться болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация в суставах при движении,, ограничения при пассивном движение, боль, тугоподвижность. очень важно скачать внимание на нарастающее функциональные ограничения в подвижности, в подвижности иногда до неполного сгибания и разгибания поврежденного сустава. диагностика. Она основана на данных анамнеза, клинической картины, течение заболевания, его рентгенологических проявлений. существует несколько варианты диагностических критериев. приведем один из них, предложенный в. А. насоновой и М.Г. астапенко, который используют в России. диагностический критерий включает следующие основные опорные пункты: жалобы на боли в суставах " механического типа" , появляющиеся при нагрузке на сустав, хождение по лестнице, усиливающийся к вечеру и проходящий в покое. жалобы на периодические заклинивание суставов (симптом " блокады суставов" ) медленное незаметное начало заболевания, часто без видимой причины. преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов. стойкая деформация суставов вследствие изменения скелета. сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов. ограничение подвижности суставов .комплекс рентгенологических признаков, характерных для осиоартроза ( сужение суставной щели, сужение суставной щели субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеофитоз, деформация суставных поверхностей). нормальные показатели клинического анализа крови( при отсутствие синовита) .

ведущее место распознавание остеоартроза принадлежит рентгенологическому исследованию, выявляющий различный характер изменения суставов в зависимости от стадии заболевания. на ранней стадии остеоартроза в области суставных впадин выявляют неравномерное сужение суставной щели, уплотнение и расширение замыкающей костной пластинки эпифиза( начальный остеосклероз) , небольшое заострение краев суставных поверхностей( начальные остеофиты). более выраженные изменения наблюдаются в развернутой стадии тогда суставная щель все более сужается, остеосклероз прогрессирует. суставные поверхности меняют свою форму, происходит ремодуляция и они становятся не конгруэнтными . иногда отмечают подвывихи и значительные краевые костные разрастание.в поздней стадии выявляются полное или почти полное отсутствие суставной щели, выраженный субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, деформация эпифизов. другие методы исследования( морфологические: гистологическое исследование Bio препаратов биномиальный оболочки, исследование синовиальной жидкости; лабораторные: клинический и биохимический анализы крови), а также сцинтиграфия суставов имеют большое дифференциально-диагностическая, чем собственно диагностическое значение. дифференциальная диагностика. в подавляющем большинстве случаев диагностика остеоартроза не вызывает затруднений, но у некоторых больных возникает необходимость исключения синдромно - сходных заболеваний, особенно на ранних этапах. наличие стойкого вторичного синовита и развитие субхондральных кист порой затрудняют дифференциацию после артроза от ревматоидного артрита. в табл. 8.1. приведены основные дифференциально-диагностические различие между этими заболеваниями.