Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением переферических (Синовиальных) суставов  по типу симметричного эрозивно – деструктивного полиартрита.

Распространённость. Она близка к 1%. В Российской Федерации зарегестрировано 280 тыс.  больных, страдающих»определённым» несомненным ревматоидным артритом, из которых 26 тыс. составляют впервые заболевшие (2002). Женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин преимущественно в возрасте 35-50 лет.

Этиология и патогенез. Несмотря на многолетние интенсивные исследования, ревматоидный артрит продолжает оставаться заболеванием с неизвестной этиологией. В качестве этиологических факторов рассматриваются вирусные( Эпстейна-Барр) и абктериальные инфекции ( Proteus mirabilis). Не исключается возможность воздействия неспецефических факторов, непосредственно предшествующих развитию ревматоидного артрита( травм, физических или психических воздействий , интеркуррентных инфекций , родов , абортов и др.), реализация которых в заболевании обусловлена семейно- гинетической предрасположенностью. Среди предрасполагающих факторов развития ревматоидного  артрита  обсуждают роль женских половых гармонов, исходя из более частой заболеваемости женщин, а также его развятия в связи с родами и абортами.

Основу патогенеза ревматоидного артрита составляет сложное плохо изученное сочетание генетически детерменированных и приобретённых дефектов ( дисбаланс) нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиолонические стимулы .

Классификация. Она проводится по разным параметрам. По содержанию в сыворотке ревматоидного фактора выделяют ропозитивную форму ревматоидного артрита а при его отсутствии – серанегативную. Обязательно оценивают системность поражения( если такая имеется), степень активности воспалительного процесса, рентгенологическую стадию и функциональную недостаточность суставов. Недостаточность оценивается по трём степеням :

1 степень- профессиональная трудоспособность сохранена;

2 степень- Профессиональная трудоспособность утрачена;

3 степень – утрачена  способность к самообслуживанию.

 При первой степени легкие ограничения в движениях не лишают больного профессиональной трудоспособности. При 2 степени функциональной недостаточности ограничения в движениях, ограничение или полная потеря подвижности суставов при которой значительно ограничена и возможность самообслуживания.

Клиническая картина.

Она разнообразна поначалу заболевания, его тяжести, темпам развития патологического процесса, его преимущественной локализация . Независимо от этого практически все больные уже в самом начале заболевание жалуются на постоянные боли в суставах различной локализации а я усиливающееся в состоянии покоя, в утренние часы ощущения скованности или тугоподвижности в суставах околосуставных группах мышц, более выраженная после пробуждения или длительного покоя. Из-за скованности больные затрудняются собрать кисть в кулак, поднять или придвинуть любой лежащий рядом предмет. Утренняя скованность длится обычно выше 1 часа до нескольких часов, а в тяжелых случаях продолжается почти в течение всего дня . Кроме того, иногда больные жалуются на стойку и припухлость суставов, чаще всего во 2 и 3 пястно- фаланговых. При ревматоидном артрите может развиваться воспаление любого сустава, но для ранней стадии заболевания наиболее характерно поражение суставов кистей: пястно - фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. У 65 - 90 процентов больных артриты этих групп суставов ( отдельно или в сочетаниях) на первых месяцах являются преобладающими в клинической картине. Приблизительно у 50% ранним проявлением заболевания является вовлечение в процесс плюснефаланговых суставов . Следует учитывать, что в начальном периоде ревматоидного артрита мелкие периферические суставы поражаются значительно чаще, чем крупные проксимальные. Среди проксимальных суставов на первом месте по частоте поражения артритом стоят коленные , реже локтевые и голеностопные и редко плечевые. Артриты тазобедренных суставов в дебюте заболевание встречаются очень редко. Некоторые больные жалуются на боль в шейном отделе позвоночника и височно - челюстных суставах . В подавляющем большинстве случаев ( 70- 80%) ревматоидный артрит дебютирует как полиартрит, то есть в патологический процесс вовлечено 5 и боли суставов. Остальных больных( 20- 30%) где начинается с олигоартрита ( воспалено 2 - 4 сустав суставова ) или даже моноартрита . Боль в суставах обусловлено главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, крайне чувствительны к растяжению и сдавливания при наличии синовита . Механизмы возникновения утренней скованности точно не установлена, но в качестве одного из ведущих рассматривается воспалительный отек синовиальной мембраны, а также переартикулярных мягких тканей. В период длительного покоя снижается микроциркуляция не нарастает отек, а при активных движениях он уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиление лимфатического оттока. Вследствие этих процессов больные после пробуждения испытывают потребность активно двигаться, "разрабатывать" суставы ,несмотря на боли . Значительную часть больных ревматоидным артритом помимо жалоб , связанных с поражением суставов, беспокоит общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, особенно по вечерам( Но не более 38 градусов) . Особенно важно учитывать возможность внесуставных проявлений которые сопровождаются соответствующей клинической симптоматикой. Особенно часто( у 20 -30 % больных) выявляются безболезненные ревматоидные узелки в разных размеров( от 2 мм до 2-4 см и более)и плотности . всего располагаются в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия,на разгибательной поверхности предплечья, затылка, но могут находиться и в других местах( мозговых оболочках ) . Раннее проявление узелков считается неблагоприятным признаком, свидетельствующим по высокой активности ревматологического процесса. Собрание стадии заболевания нередко выявляются коньюктивит доброкачественно рецидивирующего течения .

В начале заболевания при объективном осмотре суставов и околосуставных тканей определяют, симметричность поражения и припухлости различной степени выраженности . Следствие развития экссудативный изменений в суставах кистей рук и линия околосуставных тканей пальцы приобретают сосиска образную форму . Кожные покровы над пораженными суставами на ощупь могут быть теплее, чем над непораженными , это же обычно не меняется. У нескольких больных уже в этот период обнаруживается атрофия региональных мышц .

Диагностика.

Она основана на данных анамнеза, клинических проявлений, объективного исследования суставов, их рентгенографии, лабораторных показателей исключения других заболеваний, проявляющихся поражением суставов. Возможно наличие данного заболевания следует предполагать в случае, если у пациента старше 16 лет на протяжении по крайней мере 6 недель имеется артрит и припухлость 3 или более суставов, особенно кистей и стоп. Лабораторные показатели, используемые для определения ревматоидного артрита, не являются специфическими( за исключением ревматоидного Фактора) . Они отражают наличие и степень выраженности воспалительного процесса .наиболее важным диагностическим показателем считается определение ревматоидного фактора, так как он присутствует в сыворотке крови у 75- 80% не представляет собой антитело к Fc - фрагменту IgC . существующие методы его определения( проба Ваалера- Роуза и латекс - текст) текст позволяют выявить в основном ревматоидный фактор класса IgM . Однако следует учитывать, что не мотает на фактор может выявляться даже в повышенных титров и при других ревматических( системной красной волчанки ,синдроме Шегнера) и неревматического ( хронических гепатитах , циррозах печени запятая саркоидозе и другое.) заболеваниях. Кроме того, он может присутствовать в низких дозах не постоянно в сыворотке крови у 5% здоровых людей сопка выявление ревматоидного фактора не является основанием для диагноза "ревматоидный артрит" . С помощью подтверждают диагноз только при учете клинической картины и данных рентгенологического исследования суставов точка при обострении деятельном течения заболевания часто наблюдается нормацидная анемия причины которые может быть угнетение эритропоэза . Ее выраженность обычно соответствует тяжести заболевания. Нет, как правило, в пределах нормы, но у некоторых больных могут быть незначительные лейкоцитоз и лейкопения( при отсутствие даже синдрома Фелти) . Повышение СОЭ явление белков фазы воспаления, в частности С реактивного наблюдается при обострении заболевания. На ранних стадиях заболевания величины этих показателей находятся, как правило, в пределах нормы, но это не исключает диагноза "ревматоидный артрит". Исследование синовиальной жидкости полученный при пункции сустава, не имеет диагностического значения, так как сходные изменения могут быть и при других артритах .Рентгенография суставов на ранних стадиях заболевания обычно мало или совсем неинформативно . Определяются лишь отек мягких тканей и выпот в полости сустава запятая которые видны при объективном исследовании пораженных суставов. Более выражены, хотя и неспецифические изменения проявляются по мере прогрессирования ревматоидного артрита. Через несколько недель после начала заболевания выявляются околосуставной остеопороз, а по прошествии нескольких месяцев- разрушение суставного хряща и костные эрозии . соответствие с этим выделяют четыре стадии:

1 стадия- отек мягких тканей;

2 стадия- околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичный костные эрозии в мелких суставах кистей и стоп ;

3 стадия - Множественные  эрозии истокие деформации ;

4 стадия - анкилозы 

Выявляемые изменения имеют диагностическую значимость только при характерной локализации асимметричности измененных суставов .

Главной целью поведение рентгенография суставов при этом заболевании является определение выраженности разрушения хряща и наличия костных эрозии, что особенно необходима для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения и решения вопроса необходимости хирургического вмешательства.

Последние годы для выявления ранних признаков поражения суставов и Костей при ревматоидном артрите используют магнитно-резонансную томографию и сцинтиграфию костей с 99Тс - дифосфанатом время для диагностики заболеваний используют критерии американской ассоциации ревматологов ( 1987)

1. утренняя скованность : тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся более 1 часа .

2. артрит с поражениями  менее трех групп суставов: отек  околосуставных тканей и выпот  в полость сустава( наличиитолько костных разрастаний не характерно) . Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые пястно- фаланговые лучезапястная, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы.

3. артрит с поражением  лучезапястных, пястно- фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов.

4 . симметричный артрит: двустороннее  поражение суставов 1 группы.

5. Ревматоидные узелки: подкожные  узлы над костными выступами  поверхности конечностей или  в непосредственной близости  от суставов.

6. Наличие ревматоидного  фактора в сыворотке: его выявления  используют методы, дающие положительный  результат и менее чем 5% здоровых людей.

7. типичная рентгенологическая  картина : костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястного сустава в прямой проекции .

Симптомы, перечисленные в п. 1-4, должны сохраняться более 6 недель. симптомы, перечисленные в п.2 -5, выявляет при объективном исследовании. диагноз "ревматоидный артрит" в наличии у больного не менее 4 критериев. Дифференциальная диагностика.

Необходимостью проведения особенно часто возникают на ранних стадиях заболевания. Реактивный "инфекционный " артрит отличается от ревматоидного артрита тем, что обычно развивается через 5- 20 дней инфекционного заболевания ( кишечных инфекций, вызванных видеоие видеосинией, шигеллой, сальмонеллой) . Для правильной диагностики имеет значения хронологическая связь инфекции, обнаружение соответствующих бактерий в испражнениях и антител в крови( особенно нарастание титра при повторных исследованиях) , соси ревматоидного фактора в сыворотке крови. большое значение следует придавать особенности клинических проявлений при этом заболевании, поскольку воспалительный процесс практически всегда вовлекаются коленные и/ или голеностопный сустав, артрит часто ассимметричен, а иногда процесс ограничивается одним составом . утренняя скованность не характерно. артрит склонен к самостоятельному образному развитию, заканчиваясь через 2 - 3 месяца выздоровлением. он очень редко принимает хроническое течение. при псориатическом артрите, особенно при отсутствие или( не распознавание ) проявление заболевания, следует также проводить дифференциальная диагностика ревматоидного артрита . в связи с этим необходимо тщательно собирать данные анамнеза, чтобы выяснить, Был ли псориаз у больного или его кровных родственников в прошлом. В отличии от ревматоидного артрита для него наиболее характерны следующие клинические проявления: 1. артриты дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с одновременным увеличением всех трех состава хотя бы одного пальца( этот признак является по существу патогномоничным) ; 2. диффузный отек одного или нескольких пальцев рук( наиболее часто) или ног в виде "сардельки" фиолетово розовым оттенком кожа над пораженными суставамии. у некоторых больных поражаются ногти: они становятся слоистыми, разрыхленными и особенно " истыканными" , напоминая поверхность наперстка. иногда рентгенологическая картина псориатического артрита отличается от рентгенологической картины при ревматоидном артрите( ассиметричность поражений, эрозии дистальных межфаланговых суставов и суставных концов терминальных фаланг и другое.). при развитии особенно если заболевание начинается с поражением мелких суставов костей с выраженным болевым синдромом, но небольшими особенно если заболевание начинается с поражения мелких суставов костей с выраженным болевым синдромом, но небольшим объективными признаками артрита, необходимо проводить дифференциальный диагноз системно

системной красной волчанки . Назовите заболевание указывает характерные изменения кожи открытых участков тела( эритема на щеках, переносице ) сильное выпадение волос, признаки поражения легких( экссудативный плеврит, пневмонит ) , почек( гломерулонефрит ) и других органов и систем . для уточнения диагноза определяют антитела ДНК, волчаночные клетки ( LE - клетки) . В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита с другими заболеваниями, проявляющимися суставным синдромом( анкилозирующий спондилоартрит, саркоидоз и др. ) . Однако в проявляющим большинстве указанные вышк и другие заболевания имеет достаточно выраженную клиническую картину, особенности течения и ряд лабораторно-инструментальных отличие. течение и Исход. при ревматоидном артрите течение и исход разнообразные непредсказуемы. Определить характер дальнейшего течения заболевания после первой атаки у каждого больного довольно затруднительно, практически невозможно. У некоторых больных заболевание проявляется единственный а такой ревматоидного артрита и, заканчивающийся выздоровлением. на основании динамического исследования активности ревматоидного артрита условно выделяют следующие варианты заболевания: 1 легкий он характеризуется: артралгиями ; припухлостью болезненностью 3- 5 суставов; отсутствие внесуставные проявления; отсутствие ревматоидного Фактора или его выявлением в низких титрах; выявлением в низких титрах; в пределах нормы или умеренно измеренным соэ / или повышением С - реактивного белка; отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании; 2.умеренно тяжелый.

Он характеризуется: витом 6 - 20 суставов; отсутстви внесуставные проявления( в большинстве случаев) ; выявление ревматоидного фактора в высоких титрах; стойким повышением Соэ и/ или повышения с-реактивного белка; остеопени, сужение суставных щелей, небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании; 3. тяжелый. Он характеризуется: артритом более 20 суставов; быстрым развитием нарушения функции суставов; стойки в значительном увеличением соэ и/или содержания с реактивного белка. ; анемией, связывает с хроническим воспалением; гипоальбуминемия; выявлением ревматоидного фактора в высоких титрах; быстрым появлением новых эрозии при рентгенологическом исследовании; наличием экстра артикулярный появлений. примите, наступающие самостоятельно или чаще благодаря лечению, наблюдаются в течение первого года после начала заболевания. Однако даже на фоне базисной терапии терапии коотикостероидами ремисия наступает не чаще чем в 20% случаев и редко бывает продолжительной. обычно используют критерии ремиссии, предложенные американской ассоциации ревматологов: 1. Утренняя скованность отсутствует или не превышает 15 минут; 2. Отсутствует слабость., 3. Отсутствует боль в суставах; 4. Составом безболезны ; 5. отсутствует припухлость устал., 6. соэ В норме. Iberia или кроме одного отмечают у больного в течение по крайней мере двух месяцев, только цитируют ремиссия заболевания. Следует отметить, что первые 6 лет, в течение первого года, поражение суставов прогрессирует гораздо быстрее, чем в дальнейшем. Через 3 года после начала заболевания у 70% больных обнаруживают рентгенологические признаки поражения суставов. половина из них уже в течение первого года выявляется костные эрозии суставов костей стоп. у некоторых больных мягкое течение длительной ремиссии неожиданно, без явных провоцирующих влияние, сменяются не склонным прогрессированием заболевания. у большинства больных ревматоидным артритом течение заболевания затяжное и волнообразная, разной степенью деструкции суставов и нарушением их функции. у них развивается характерное деформация суставов, обусловленные несколькими причинами: слабости поддерживающих околосуставных структур, достижением или повреждением связок, сухожилий и капсулы суставов, разрушения и другое. наиболее характерные для ревматоидного артрита деформация кисти включаю: 1. Ее отклонение, в сторону лучевой кисти, а пальца в сторону локтевой кости, часто с подвывихами проксимальных фаланг в ладонную сторону( Z - образная деформация);

наболее характерная для ревматоидного артрита деформации кисти включают: 1. отклонение в сторону лучевой кости, пальцев через сторону локтевой кости, часто с подвывихом проксимальных фаланг в ладонную сторону( Z образная деформация) ; переразгибание пальцев проксимальных и компенсаторная сгибания в дистальных межфаланговых суставах( деформация в виде" лебединой шеи"); 3. Германия пальцев проксимальных изгибание в дистальных межфаланговых суставах, положение" застегивание пуговицы" ; 4 точка перегиба не знаешь фаланговые сгибания в пястно-фаланговых суставов большого пальца. в этом случае палец утрачивает подвижность, и больной мелкие предметы., 5. Некоторые другие деформации ( например, кисть в форме " плавника маржа" ).

поражение суставов стопы приводит к вальгусной поражение суставов стопы приводит к вальгусной деформации, подвывих головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, вальгусной деформации большого пальца, вывих пальцев с их смещением вверх и отклонение благородную сторону. по прошествии нескольких лет у некоторых больных ревматоидным артритом, особенно при серопозитивный форме, развиваются системные проявления, большинство из которых протекает бессимптомно или субклинический. наиболее часто поражаются плевра( адгезивный , реже экссудативный плевриты) , легкие( пневмосклероз, пневмониты) и почки ( гломерулонефрит, амилоидоз) . сердце поражается реже( точка сердце поражается ревматоидный миокардит, недостаточность митрального клапана) случаи поражения аорты может развиваться недостаточности клапанов.

нередки явления эписклерита , склерита, режим развития склеромалярии, обусловлено образованием ревматоидных узелков в области склеры точка в единичных больных развивается полинейропатия причины которой является поражение сосудов( васкулиты) , снабжающих периферические нервные, чаще малоберцового. клинически это проявляется нарушением чувствительности в виде жжения , онемения, зябкости или гиперстезии. на поздних стадиях ревматоидного артрита, при значительно высоком уровне тип ревматоидного Фактора и других внесуставные проявленияразвивается синдром фелти ( у 1% больных) , характеризующийся спленомегалии и лейкопении в виде нейтропении. , что причиной снижения числа нейтрофилов в периферической крови является спленомегалия либо их краевое стояние , обусловленные наличием к ним антител, активация компонента и их фиксации на поверхности иммунных комплексов. больные синдромом фелти очень восприимчивы к разного рода инфекциям. Несмотря на то что прогрессирование деструкции суставов со временем замедляется, их функция, нарушенная уже в начале заболевания, продолжает быстро ухудшаться, приводя к существенному ухудшению качества жизни больных , снижение трудоспособности участок инвалидности вследствие стойких изменений опорно-двигательного , снижение трудоспособности участок инвалидности вследствие стойких изменений опорно-двигательного аппарата движения, нарушающих органы движения( контрактур, подвывихов, анкилозов) . житель на из жизни больных ревматоидным артритом на 3 - 7 лет меньше, а смертность в 2,5 раза выше чем среди населения в целом. ревматоидный артрит относительно редко представляет непосредственную угрозу жизни больного. причинами смерти могут быть осложнения, патогенетически связанные основным заболеванием( некротический ревматоидный васкулит с поражением жизненно важных органов, ревматоидное поражение легких, вторичный амилоидоз почек). основными причинами смерти больных является хроническая почечная недостаточность следствие вторичного амилоидоза почек, инфекционные осложнения( вот, инфекция мочевых путей, сепсис и другие) возникающие вследствие ослабления иммунной системы а, а также в процессе медикаментозного лечения( желудочно-кишечное кровотечение при приеме НПВП кортикостероидов, агранулоцитов , аплазия органов кроветворения при приеме препаратов золота , цитостатиков и других.) . Невада прогноз больных ревматоидным артритом в отношении движения ремиссии , Улучшение качества жизни и увеличение их продолжительности, улучшение трудоспособности стал значительно лучшие благоприятнее. причиной этого является более широкое раннее применение современных лекарственных средств группы базисных препаратов. Лечение. она преследует следующие основные цели: 1. уменьшение клинических проявлений заболевания( боли, отечности и скованности суставов); 2. предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса в суставах их деформации нарушения функции;