Система рисков в медицинском страховании

• обеспечения профессиональной подготовки кадров;

• финансирования научных исследований;

• развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

• оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

          Средства, не израсходованные в истекающем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

          Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

          Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

         Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

         Контроль использования средств обязательного медицинского страхования осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования путем проведения экспертных проверок медицинских учреждений и страховых медицинских организаций.

          Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансово-кредитную деятельность. В качестве получателей кредитных ресурсов могут выступать исключительно медицинские учреждения.

          Выделение кредитных ресурсов производится с учетом целевого характера, целесообразности, возвратности и рационального использования. В качестве кредитных ресурсов могут использоваться временно свободные средства нормированного страхового запаса.

          Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования на территории области на основании дифференцированных подушевых нормативов, устанавливаемых правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

         Дифференцированные подушевые нормативы - величина затрат страховой медицинской организации (на одного застрахованного) при проведении обязательного медицинского страхования различных групп населения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Система рисков в медицинском страховании

 

 

          Основу любого вида страхования составляет категория риска. Природа рисков, покрываемых полисами медицинского страхования, имеет ряд принципиальных отличий, которые делают его особой организационной формой страховой деятельности.

         В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования могут предусматривать полную или частичную компенсацию понесенных расходов. Следовательно, объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

         Любое заболевание влечет за собой определенные финансовые последствия: потеря дохода вследствие временной нетрудоспособности, дополнительные расходы на лечение. Система страхования призвана принимать на себя полную или частичную компенсацию этих расходов. В большинстве стран мира расходы граждан на лечение возмещаются за счет обязательного или добровольного медицинского страхования.[10]

         Заболевания и утрата трудоспособности относятся к разряду рисков, затрагивающих не только отдельных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Очевидна взаимосвязь между реальным уровнем социальной защиты населения и показателями экономического развития государства.

         Бюджетная (государственная) модель здравоохранения, существовавшая в России до его реформирования, предполагала предоставление бесплатных медицинских услуг для всего населения. Финансирование здравоохранения осуществлялось не при помощи целевых сборов и взносов по обязательному страхованию, а полностью за счет средств государственного бюджета.

          Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения началось в 1991 г. с принятия Закона РСФСР от 28.06.91 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. N 5487-1 Законе Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1, и других нормативных актах.[1]

          Согласно Закону N 1499-1 все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, подлежат обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Защита прав граждан в этой области является обязанностью администраций территорий и работодателей, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, а также учреждений здравоохранения.

          Российская система медицинского страхования представлена в виде обязательного (некоммерческого) и добровольного (коммерческого) медицинского страхования.

         Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) основывается на договоре, заключенном между страхователем и страховой организацией, которая в обмен на уплаченную страховую премию обязуется оплачивать медицинские расходы согласно его условиям. ДМС и платные медицинские услуги частично решают проблему сбора средств для финансирования здравоохранения. Однако ДМС рассчитано на население со средним уровнем дохода и выше. В целом же как раз та часть населения, которая наиболее остро нуждается в медицинской помощи, не в состоянии самостоятельно оплачивать свои медицинские расходы. Применительно к этим гражданам невозможно реализовывать основной принцип страхования - чем выше степень риска, тем больше страховая премия.

          В связи с этим ОМС рассматривается как часть системы социального страхования, его независимая форма. Обособленность и целевая направленность фонда ОМС делают невозможным отвлечение его средств на иные цели и выплаты. Система ОМС представляет собой сложный механизм, субъекты и участники которого взаимодействуют между собой на основании договоров, а регулирование системы осуществляется, с одной стороны, государством, с другой – внутри - системно, посредством законодательных и внутренних нормативных актов и иной документации.

          Наряду с ОМС защита от дополнительных и сопутствующих рисков, затрагивающих здоровье человека, предоставляется в рамках ДМС. Сложность и многообразие таких рисков могут вызвать определенные затруднения при заключении договора ДМС.

          С точки зрения теории страхования медицинское страхование является рисковым, однако не все его риски можно оценить в денежном выражении. Не составляет трудности оценить риск, если речь идет о следующих событиях:

• о доходе, потерянном застрахованным лицом во время его болезни;

• о стоимости приобретенных лекарственных препаратов;

• о стоимости лечения конкретного заболевания и т.д.

Однако гораздо сложнее оценивать такие риски, как постоянная потеря трудоспособности (инвалидность), потеря органа или функции, смерть как исход заболевания. Рассматривая вероятность возникновения подобных рисков, чрезвычайно сложно определить денежную сумму, которая бы компенсировала ущерб, причиненный здоровью или жизни человека. В данной ситуации речь идет уже не о выплате возмещения понесенного финансового убытка, а о финансовом обеспечении .[7] Когда страховые выплаты принимают форму страхового обеспечения, страхование может иметь накопительные черты. Таким образом, медицинское страхование неразрывно связано со страхованием жизни и соответственно приобретает черты, присущие накопительным видам страхования.

Это обусловливает иные принципы формирования страховых резервов и подходы к определению страхового тарифа. Элементы накопления возникают при заключении долгосрочных (или даже пожизненных) договоров ДМС.

         Риски, защиту от которых предоставляет медицинское страхование, по нашему мнению, можно классифицировать следующим образом.

         Первое направление - страхование расходов, которые могут возникнуть вследствие заболевания. Страховым случаем является факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Страховая выплата может иметь следующие формы:

• компенсация расходов на лечение в амбулаторных медицинских учреждениях и/или в стационаре;

• выплата по дням нетрудоспособности;

• возмещение дохода, потерянного застрахованным лицом по причине его нетрудоспособности;

возмещение расходов по приобретению лекарственных препаратов, предметов ухода за больным, инвентаря и т.п.          В договоре страхования могут быть указаны конкретные страховые события, которые повлекли за собой соответствующие расходы застрахованного лица (заболевание, травма, отравление, обострение заболевания и т.д.)   Второе направление - страхование на случай заболевания. Страховым случаем считается установление диагноза заболевания или группы заболеваний, указанных в договоре страхования. К данной группе рисков относится, например, страхование от смертельно-опасных заболеваний. Следует отметить, что в зависимости от конкретной страховой компании такой риск может быть застрахован как в рамках ДМС, так и по виду «Страхование от несчастных случаев и болезней», причем в российской практике чаще встречается второй вариант. Страховая выплата может приобретать следующие формы:

• разовая выплата при подтверждении диагноза заболевания;

• возмещение расходов, связанных с лечением заболевания;

• выплаты по нетрудоспособности, смерти и др.

Помимо вышеназванных направлений в медицинском страховании можно выделить следующие риски:

• нанесение ущерба здоровью вследствие неэффективного лечения или неправильного применения медицинских технологий, неквалифицированных действий медперсонала;

• расходы, связанные с уходом на дому, и др. Исходя из специфики рисков они подразделяются на медицинские и прочие .

          В Законе N 1499-1 понятие страховых рисков носит чрезвычайно узкий характер и не отражает все вероятные последствия страховых событий: «объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». Данный Закон регулирует не только обязательное, но и добровольное медицинское страхование, поэтому его положения устанавливают множество ограничений на деятельность страховщиков.

          ДМС может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме, причем наиболее распространен полис коллективного (группового) страхования. Одной из причин его популярности является относительно низкая стоимость страхования. Это объясняется тем, что при исчислении размера страховой премии страховая организация принимает за основу усредненные показатели. Практика показывает, что при коллективном страховании не все застрахованные лица обращаются в медицинские учреждения, а это позволяет также снизить стоимость полиса.         

         При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента - работники предприятий и члены их семей. Страхователь заключает со страховой компанией договор ДМС. В соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор, имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая.

           При этом ему может быть выдан индивидуальный страховой полис. По договору коллективного медицинского страхования страховая организация обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг определенного объема и качества, которые могут исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями. Согласно Гражданскому кодексу Российской Федерации (часть 2, ст. 957, п. 1) договор страхования вступает в силу с момента уплаты первого взноса, если условиями договора не предусмотрено иное.