Система рисков в медицинском страховании

 

 

Содержание

 

 

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………..3

1. Понятие договора медицинского страхования  и

его  значение ………………………………………………………….4

2. Обязательное и добровольное медицинское  и

страхование. Источники финансирования ………………8

3. Система  рисков в медицинском страховании …………13

Заключение …………………………………………………………………..20

Список источников ……………………………………………………….22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

          Медицинское страхование - одно из наиболее сложных и наиболее часто используемых видов страхования.

          Актуальность темы обусловлена тем, что в современной России страхование как эффективный механизм защиты имущественных интересов граждан, становится все более необходимым элементом социально-экономической системы общества.

          Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся между Страховщиками и страхователями по поводу заключения и исполнения договора медицинского страхования.

          Предмет исследования составляют теоретические аспекты формирования правового регулирования медицинского страхования в России, его состояние и практика применения.

          Цель рассмотреть основные теоретико-правовые вопросы медицинского страхования в России.

Задачи:

1. рассмотреть понятие договора  медицинского страхования, его значение;

2. рассмотреть обязательное и  добровольное медицинское страхование, а также источники финансирования;

3. рассмотреть систему рисков  в медицинском страховании.

          В основу работы положены результаты исследований, проводившихся российскими учеными-цивилистами по общим вопросам гражданского права и страхового дела в России.

          В процессе  написания контрольной работы были изучены работы отечественных ученых в сфере страхования, а также публикации в научных изданиях и периодической печати, освещающие основные проблемы медицинского страхования.

1. Понятие договора медицинского страхования и его значение

          

 

          Предпосылки страхования заложены уже в самих основах человеческого бытия, в общении между людьми. Жизнь и здоровье человека, находятся в прямой зависимости от самых различных по характеру, часто непредвиденных и неотвратимых событий.       Имеются в виду бури и наводнения, извержения вулкана и землетрясения, пожары, град и ливни, засуха, наряду с этим сотрясающие общество войны, революции, эпидемии, а также и все опасности, которые стали неизменным спутником развития техники. Советский период существования нашей страны характеризовался значительными изменениями социально-экономической и правовой формации, затронувшими практически все сферы общественных отношений.      Представляется, что объединяющим признаком данных изменений служила доминирующая роль государства. Это выражалось в глобальной централизации многих социальных процессов, руководящей и направляющей роли единственно существующей партии, незначительно выраженных полномочиях периферийных районов. Происходящие изменения имели прямое отношение к вопросам регламентации охраны здоровья граждан. Несмотря на особенности социально-экономического и политического положения нашей страны в советский период ее существования, имелось достаточно большое количество положительных тенденций. Базируясь на принципах, основанных в период земской медицины (которую ведущие западные страны считали передовой и пытались внедрить в своих условиях), здравоохранение обеспечивало доступ граждан к программам оказания медицинской помощи на бесплатной основе вне зависимости от социальных и финансовых возможностей человека. При этом существующая система диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий характеризовалась продуманностью, системным подходом и гарантиями со стороны государства.

              Определение договора личного страхования сводится к следующему: «По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая)) (п. 1 ст. 934 ГК).[3]

             Итак, к личному страхованию относят все виды страхования, связанные с вероятностными событиями в жизни отдельного человека. Согласно классификации страхования, принятой в Российской Федерации, к отрасли личного страхования относят виды страхования, в которых объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного.

            В настоящее время в России наиболее часто применяются следующие виды личного страхования:

• страхование жизни;
• страхование от несчастных случаев и болезней;
• пенсионное страхование;
• медицинское страхование;
• накопительное страхование.

          Медицинское страхование - это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются также Законами Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 (в ред. от 20.11.99 г.) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и от 28.06.91 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Это один из самых распространенных видов личного страхования.

          Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

          Медицинское страхование также осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

         Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

          Согласно ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

          Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

           Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

          Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

         Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

         В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

        В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

 

2. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Источники финансирования

 

 

          Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» ст. 1.

          Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее - предприятия).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

           Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» ст. 2.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

           Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» ст. 1.[5]

           Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР»ст. 2.

          Согласно ст. 3 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.[4]

          Согласно ст. 10 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

• средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов;

• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

• доходы от ценных бумаг;

• кредиты банков и других кредиторов;

• иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

          Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

         Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения.

         Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

• финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;