Особенности договоров страхования лиц, выезжающих за рубеж

 

     

     

     Планируется расходы бюджета ФОМС направить  на финансовое обеспечение мероприятий  по созданию единой информационной системы  обязательного медицинского страхования.

     Распределение дотаций из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС на выполнение территориальных программ ОМС в  рамках базовой программы ОМС  в соответствующем году:

     На 2010 год всего по РФ 85 687 064,3 тыс. рублей, в том числе: на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

     Дотации предоставляются при условии поступления в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования ежемесячно не менее 8 процентов размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных законом о бюджете соответствующего субъекта Российской Федерации на 2010 год.

     ФОМС  направляет в бюджеты ТФОМС субвенции  на финансовое обеспечение оказания социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в  части, предусматривающей обеспечение  необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными  продуктами лечебного питания для  детей-инвалидов, в соответствии с  Федеральным законом «О государственной  социальной помощи». Указанные субвенции  расходуются ТФОМС на основании  государственных контрактов, заключенных  в соответствии с законодательством  РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг  для государственных и муниципальных  нужд.

     Структура расходов бюджета ТФОМС:

• Здравоохранение и физическая культура.
• Обязательное медицинское.
• Расходы на финансирование территориальной программы ОМС.
• Расходы на выполнение территориальной программы ОМС.
• Расходы на выполнение управленческих функций ТФОМС (филиалом).
• Расходы на финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами РФ по ОМС.
• Расходы на выполнение региональных целевых программ по ОМС.
• Прочие расходы ТФОМС.

 
     

3.  Необходимость и порядок проведения добровольного медицинского страхования

 

     ДМС - это добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает получение  дополнительных медицинских и других услуг сверх программ обязательного  медицинского страхования, гарантированного государством.

     Страхователем может выступать дееспособный физическое лицо без существенных проблем со здоровьем (инвалидность, серьезные хронические болезни), а также юридическое лицо, которое страхует сотрудников, членов их семей своей организации.

     По  настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает  договоры страхования, по условиям которых  гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного  перечня и качества в объеме страховой  медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.

     В объем страховой ответственности  по договору ДМС не включаются обязательства  по договорам ОМС.

     На  условиях настоящих Правил могут  быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

• Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).
• Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

     Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования (см. примечание к Правилам). На страхование  не принимаются граждане, состоящие  на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах (см. примечание к Правилам).

     Страховой суммой является предельный уровень  страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости  медицинских услуг, предусмотренных  договором медицинского страхования. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования. Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.

     Для заключения договоров страхования Страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

     Если  Страхователем выступает физическое лицо - гражданин, в заявлении указываются:

• фамилия, имя, отчество Страхователя;
• фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);
• возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;
• пол Страхователя (Застрахованного);
• домашний адрес и телефон;
• условия страхования (в том числе особые условия);
• срок страхования;
• предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

     Страховщик  имеет право проверить достоверность  указанных Страхователем данных. В случае установления того, что  Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховшик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

     Если  достоверность данных, сообщенных при  заключении договора страхования и  влияющих на степень риска, будет  обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет  право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые  взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

     Если  Страхователем выступает юридическое  лицо - предприятие, организация и  т.п., в заявлении указываются:

• наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;
• условия страхования (в том числе особые условия);
• программа медицинского страхования.
• К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:
• фамилий, имен, отчеств;
• домашних адресов и телефонов;
• пола.

     Страховщик  принимает решение о заключении договора страхования в течение  пяти дней после поступления письменного  заявления Страхователя.

     Договор страхования оформляется страховым  полисом.

     Если  договор страхования заключается  с физическим лицом, то в страховом  полисе указываются:

• фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);
• домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);
• условия страхования;
• программа медицинского страхования;
• перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
• срок действия договора страхования;
• размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
• порядок и форма уплаты.

     Если  договор страхования заключается  с юридическим лицом, то в страховом  полисе указываются:

• наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;
• условия страхования;
• программа медицинского страхования;
• перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
• срок действия договора страхования;
• количество застрахованных;
• размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
• порядок и форма уплаты.

     Одновременно  со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного  на получение медицинских услуг  по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением. Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

     Если  будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую  карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования  в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в  этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному выше.

     При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

     При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования  со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической  стоимости их изготовления.

     Договор страхования вступает в силу в  сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

     Если  условиями договора страхования  не предусмотрено иное, договор страхования  вступает в силу:

     а) при уплате страхового взноса наличными  деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен  страховой взнос;

     б) при уплате страхового взноса путем  безналичных расчетов - с 0 часов  дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

     Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

     Договор страхования прекращает действие, и  застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

     истечения срока действия договора страхования;

     смерти  Застрахованного;

     по  требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов  в установленные договором сроки  по истечении 10 дней с даты, установленной  для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей;

     по  требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

     принятия  судом (арбитражным судом) решения  о признании договора недействительным;

     по  соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования  стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

     ликвидации  Страховщика в порядке, установленном  действующим законодательством;