Основы медицинского страхования

     Финансовая природа медицинского страхования

     С введением в действие второй части  НК РФ фонды ОМС как страховщики  утратили такие важные полномочия, как сбор страховых взносов за работающее и самозанятое население  в составе единого социального налога или специальных налоговых режимов. Сбор налогов осуществляют органы Министерства РФ по налогам и сборам. Собранные средства через органы федерального казначейства передаются фондам, а затем направляются ими страховым медицинским организациям, которые, в свою очередь, перечисляют их медицинским учреждениям как плату за оказанные застрахованным гражданам услуги по ОМС.

     Таким образом, с введением единого  социального налога усложнился механизм прохождения денежных средств ОМС, увеличилось количество промежуточных звеньев. Особенно актуально это применительно к ОМС неработающего населения, которое фактически осуществляется за счет региональных или местных бюджетов. Органы исполнительной власти субъектов федерации или органы местного самоуправления ежемесячно перечисляют в территориальные фонды ОМС 1/3 квартальных расходов соответствующих бюджетов на здравоохранение.

     Размеры страховых платежей местной администрации  за неработающее население основаны на нормативных актах о местном  бюджете, совершенно не учитывают степень страхового риска и с учетом этого не позволяют полностью возмещать расходы на лечение представителей соответствующих категорий, к которым относятся, в первую очередь, пенсионеры, чаще других обращающиеся за медицинской помощью.

     Поскольку местные бюджеты образуются за счет налоговых поступлений, в системе  ОМС осуществляется перераспределение  средств между поколениями. Статистика свидетельствует о том, что России из 127,1 млн. человек (86,7 % населения, охваченного  ОМС), 55 млн. (37,5 %) составляют работающие и 72,1 млн. (49,2 %) неработающие. Удельный вес страховых платежей за неработающее население в финансовой системе ОМС – 23,4 %, в то время, как доля неработающих в общей массе населения – 57 %.

     Такая ситуация обусловлена в том числе демографическим кризисом: старением населения, падением рождаемости и т. д. Отсюда – стремление увеличить финансовую нагрузку на работающее население. При введении ОМС в 1992 г. было определено, что для финансирования программы обязательного медицинского страхования тариф взносов должен был составить 8%, а по отдельным субъектам РФ показали, что тариф должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов. Установление гораздо более низкого тарифа было обусловлено тем, что общая социально-страховая нагрузка не должна, по оценкам экономистов, превышать 40 % фонда оплаты труда.

     В российской модели ОМС, таким образом, имеет место двойное перераспределение: с одной стороны, экономически активное население платит налоги в бюджеты, которые используются в том числе на финансирование здравоохранения, с другой – платит страховые взносы, но пользуется медицинским услугами гораздо реже, чем неработающее население, при этом зачастую не имея возможности получить медицинскую помощь за счет страховых средств и поэтому оплачивает оказанные услуги самостоятельно.

     Для решения проблемы страховых платежей за неработающее население начиная  с 2003 года применяется новая схема, которая предполагает заключение соглашений между органами исполнительной власти субъекта РФ и Пенсионным фондом России (далее - ПФР). В соответствии с соглашениями из ПФР перечисляются дополнительные платежи за неработающих пенсионеров, которые получают трудовые пенсии по старости при условии уплаты органами исполнительной власти страховых платежей на ОМС неработающего населения в объеме не ниже платежей ПФР.

     За  счет дополнительных финансовых ресурсов должна оказываться адресная медицинская  помощь указанным категориям пенсионеров. Если в 2003 году в бюджете ПФР на эти цели было предусмотрено 1,5 млрд. руб., то в 2004 году – уже 6,5 млрд. руб. (в расчете на одного пенсионера – 580 руб.). С 18 до 50 увеличится число регионов-участников эксперимента. Несмотря на положительную оценку его результатов в СМИ, данный эксперимент наглядно демонстрирует наличие свободных финансовых ресурсов в пенсионном страховании и их нецелевое использование, что не способствует достижению целей пенсионной реформы.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Помощь и реформирование системы ОМС в РФ.

     Уровень помощи по медицинскому страхованию. 

     В ст. 8 Федерального закона от 16 июля 1999 г. в качестве обеспечения по ОМС названа оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

     Объем социально-страхового обеспечения, предоставляемого в натуральной форме – это  перечень услуг, которые может получить застрахованное лицо с их оплатой за счет средств социального страхования. Объем обеспечения по ОМС означает перечень медицинских услуг, которые застрахованные могут получить за счет страховых средств. Он определяется в Федеральной и территориальных программах ОМС, точнее, в тех разделах программ, в которых перечисляются виды медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

     В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственных  и муниципальных учреждениях здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. При этом базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26 октября 1999 г. (далее – Программа государственных гарантий).

     К недостатку этих программ можно отнести  крайне малый удельный вес профилактических мероприятий. Так, несмотря на то, что Программа государственных гарантий относит к амбулаторно-поликлинической помощи проведение профилактических мероприятий, базовая программа ОМС говорит о предоставлении этого вида помощи при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за некоторыми исключениями), новообразованиях, болезнях различных органов и систем и прочих расстройствах и нарушениях.

     Это совершенно не согласуется с провозглашенным  в ст. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы) принципом приоритета профилактических мер. А ведь любую болезнь легче предупредить, чем лечить, и не только легче, но и дешевле как для отдельного человека, так и для общества в целом.

     Поэтому значительную долю в программе ОМС  должны занимать меры профилактики и ранней диагностики заболеваний, как это делается, например, в ФРГ. Там программы страхования на случай болезни предусматривают санитарное просвещение застрахованных, профилактику стоматологических заболеваний, ежегодные обследования по раннему распознаванию рака у женщин начиная с 20 летнего возраста, а у мужчин начиная с 45 лет.

     Важно и то, что в Германии супруги  и дети охвачены единой страховой  программой, застрахованы в той же больничной кассе, что и застрахованные. Это позволяет развивать так называемую общую врачебную практику.

     В нашей стране чаще всего дети застрахованы в муниципальных страховых компаниях, а каждый из родителей – в страховой  медицинской организации, которая  избрана их работодателем. Поэтому  вряд ли можно говорить о том, что в ближайшее время у каждой российской семьи появится семейный врач и будут реализованы важнейшие принципы охраны здоровья семьи, закрепленные в ст. 22 Основ.

     Не  реализуется и право застрахованных на выбор врача, предусмотренное  ст. 6 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”.

     Не  менее остро сегодня стоит  проблема лекарственного обеспечения. При скудном финансировании медицинских  учреждений даже при стационарном лечении  пациенты не обеспечиваются лекарственными средствами, одноразовыми шприцами, перевязочными материалами, хотя это и предусмотрено законодательством. Амбулаторное лечение вообще не предполагает обеспечения лекарствами.

     Поэтому можно сделать вывод о том, что программы ОМС по объему медицинской  помощи не позволяют компенсировать социально-рисковую ситуацию, связанную с необходимостью получения медицинской помощи или профилактики заболеваний.

     Но  даже та помощь, которая оказывается, зачастую не соответствует стандартам качества, поэтому при характеристике медицинских услуг как вида социально-страхового обеспечения можно говорить не только об их объеме, но и о качестве. Обеспечение качества медицинской помощи долгое время рассматривалось как ведомственная задача, однако сегодня с принятием целого ряда важнейших законодательных актов, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья и права пациента, ситуация начинает меняться.

     Наряду  с ведомственными методиками оценки и контроля качества медицинской  помощи начинает развиваться экспертная оценка в системе ОМС, хотя применяемые методики существенно отличаются друг от друга. Практически каждая страховая медицинская организация имеет в штате квалифицированных экспертов, способных оценить качество оказанных медицинских услуг. Если оно не соответствует установленным стандартам, страховщик вправе уменьшить размер оплаты услуги или вовсе ее не производить. Поэтому страховые медицинские организации заинтересованы в развитии экспертизы качества услуг.

     Практика  показывает, что наряду с увеличением  количества жалоб застрахованных в  страховые компании (если в Омской области, по данным Главного управления здравоохранения областной Администрации, в 1998 г. их было 88,то в 1999 г. – 434, а в первом полугодии 2000 – 319) наблюдается тенденция повышения эффективности защиты прав застрахованных, в том числе посредством проведения экспертизы качества оказанных услуг. Ею охватываются 5-9 % всех случаев лечения застрахованных лиц.

     Рассматривая  ОМС как один из видов социального  страхования, которое должно быть направлено не только на компенсацию социального риска, но и на предупреждение социально неблагоприятных ситуаций, нельзя обойти вниманием вопрос о более пропорциональном распределении ответственности за обеспечение здоровья населения между государством, субъектами экономических отношений и самими гражданами.

     В рамках обязательного медицинского страхования необходимо создать  механизм стимулирования активности граждан  в деле охраны и поддержания собственного здоровья. К примеру, всем хорошо известно, что не реже одного раза в шесть  месяцев необходимо проходить профилактический осмотр врача-стоматолога.

     Однако, немногие проявляют подобную заботу о своем здоровье. А если бы в  нашей системе ОМС действовало  правило, подобное установленному законодательством  ФРГ, то число таких людей быстро бы увеличилось. Речь идет о том, что оплата стоматологических услуг за счет средств медицинского страхования осуществляется только в том случае, если гражданин соблюдает указанный в полисе срок. При пропуске этого срока размер страхового обеспечения уменьшается либо оно вовсе не производится, потому что гражданин не проявил солидарности с остальными застрахованными, не позаботился о сохранении своего здоровья, тем самым не только подвергая излишнему риску себя, но и завышая уровень необходимого страхового обеспечения.

     На  сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется дифференциация программ ОМС для различных категорий  населения с учетом их потребностей. Так, для работающих важны профилактические мероприятия, диспансеризация, ранее  выявление заболеваний, для нетрудоспособных и престарелых – лечение имеющихся заболеваний, реабилитационные мероприятия и т.д. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Основные варианты реформирования системы ОМС в Российской Федерации. 

     В течение последних нескольких лет  предложения о реформировании ОМС высказывались неоднократно. Их можно свести к трем основным вариантам:

     1)  объединение ОМС и страхования на случай болезни, материнства и смерти и переход к медико-социальному страхованию;

     2)  переход к условно-обязательному медицинскому страхованию экономически активного населения;

     3)  переход к условно-обязательному медицинскому страхованию неработающего населения.

     Для первого варианта характерны как  достоинства, так и недостатки. С одной стороны, он позволяет учесть специфику социальных страховых рисков для работающих граждан. Цель страхования в данном случае – обеспечить охрану заработка или иного трудового дохода от дополнительных финансовых затрат по оплате медицинских услуг, тем самым не допустив ухудшения состояния здоровья и утрату этого заработка.