Основы медицинского страхования

Содержание: 
 

    Введение

1. Природа существования медицинского страхования
1. Правовая природа медицинского страхования
2. Финансовая природа медицинского страхования
2. Помощь и реформирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
1. Уровень помощи по медицинскому страхованию
2. Основные варианты реформирования системы ОМС  в РФ

Заключение 

Список литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Введение.

     Без сомнения, здоровье -  наибольшая ценность для человека. Я разделяю мнение великого медика Эдда Вина, который сказал, что без здоровья, богатство, владения, известность – все мелочь. Недаром, самое распространенное приветствие у большинства народов – пожелание здоровья, а оно в значительной степени зависит от самого человека, его образа жизни.

     Комплекс политических, социально-экономических, демографических и экологических факторов, возникших в последние годы в стране, крайне негативно сказался на состоянии здоровья населения. Увеличение спроса на медицинские услуги происходит на фоне все возрастающего дефицита материальных и финансовых ресурсов. Финансирование здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не может обеспечить население общедоступной бесплатной медицинской помощью.

     Цель  медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Обязательное  медицинское страхование гарантирует  всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ, и финансировать профилактические мероприятия. Все виды скорой медицинской помощи, а так же стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. 

     Базовая программа ОМС включает:

1. Скорая неотложная помощь при внезапном тяжелом состоянии или остром заболевании, угрожающих жизни больного или здоровью его окружающих несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и острых состояниях в период беременности.
2. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, включая: консультации специалистов, прививки, дородовый и послеродовый патронаж, профилактика и прерывание беременности в ранние сроки по медицинским и социальным показаниям.
3. восстановительное лечение, реабилитация и диагностическое наблюдение детей, подростков, инвалидов и участников войны, ликвидация с аварий третьей группы диспансерного учета.
4. Стационарная медицинская помощь больным  с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающихся в госпитализации, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.

Природа существования медицинского страхования.

Правовая  природа медицинского страхования. 

     Медицинское страхование определяется в законодательстве как форма социальной защиты интересов  населения в сфере охраны здоровья. Оно может осуществляться в двух видах – обязательном и добровольном.

     Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет страховых средств в объеме и на условиях, определяемых соответствующими программами.

     Добровольное  медицинское страхование является гражданско-правовым личным страхованием, объектом которого выступают имущественные  интересы застрахованных лиц в области  получения квалифицированной медицинской  помощи.

     Законодательство  о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как  законы федерального и регионального  уровней, так и подзаконные нормативные  акты (постановления Правительства, приказы Министерства здравоохранения  Российской Федерации и т.д.).

     Основным  среди этих нормативных актов  является Закон Российской Федерации  “О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации” от 28 июня 1991 г., который регулирует оба вида медицинского страхования – и  обязательное, и добровольное, что вызывает серьезные возражения, поскольку последние различаются по отраслевой природе, по кругу субъектов, по основаниям возникновения соответствующих отношений и т. д.

     Кроме того, Закон о медицинском страховании  был принят достаточно давно и  в целом не подвергался сколько-нибудь существенным изменениям и дополнениям, хотя эффективность содержащихся в нем правовых норм признается специалистами крайне низкой.

     Обязательное  медицинское страхование, представляя  собой один из видов обязательного  социального страхования, должно регулироваться специальным законом, необходимость принятия которого предусматривается Федеральным законом от 16 июля 1999 г. “Об основах обязательного социального страхования”.

     При разработке проекта этого закона необходимо учесть имеющийся национальный опыт организации ОМС, как положительный, так и негативный, а также обеспечить его согласованность с другими нормативными актами, регулирующими отношения по социальному страхованию и отношения в сфере охраны здоровья населения (Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, федеральными законами о лекарственных средствах, об иммунопрофилактике инфекционных болезней и др.).

     Характеризуя  ОМС как вид обязательного  социального страхования, необходимо подчеркнуть его особенности в сравнении с другими разновидностями: пенсионным, страхованием на случай временной нетрудоспособности, страхованием профессиональных рисков.

     К их числу следует отнести, во-первых, специфику социального риска, который  должен компенсироваться в системе ОМС, во-вторых, особенности субъектного состава, в-третьих, установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС, в-четвертых, предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме и отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска.

     Объект  ОМС. В отличие от других видов социального страхования ОМС является всеобщим, охватывает как экономическим активное население, так и неработающее (пенсионеров, детей, учащихся, студентов, безработных) (ст. 2 Закона о медицинском страховании граждан).

     Несмотря  на то, что медицинская помощь тех  или иных видов необходима всем, характер социального риска, которому подвергаются указанные категории  населения, существенно различается. Если объектом социального страхования является социальный риск как предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения застрахованного лица, то объектом ОМС, как следует из ст. 7 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, выступает необходимость получения медицинской помощи.

     По  нашему мнению, медицинское страхование  выступает формой страхования расходов на медицинскую помощь, то есть позволяет  защищать доходы населения на случай несения повышенных социально значимых расходов. Страхование становится возможным только в том случае, если все охваченные им лица подвержены страховому риску примерно в равной степени. Поэтому в системе ОМС осуществляется покрытие только расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, которая не включает лечение некоторых видов заболеваний, которые проводятся за счет средств бюджетов различных уровней.

     Субъекты  ОМС. Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики. Выше отмечалось, что ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными. В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.

     В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

     Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы  по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.

     При этом необходимо подчеркнуть, что страховая  организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.

     Неслучайно  во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, 36 субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется “фондовая” модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. “Условная”, или “нулевая” модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.

     Наиболее  эффективной специалисты считают  вторую, смешанную модель, при которой  до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции  страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.

     Если  буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного  социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе  ОМС выступают фонды.

     Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.

     Точнее, в системе ОМС страховые организации  осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.

     Можно сделать вывод, что в системе  ОМС имеет место ситуация, когда  полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный “дуализм страховщика”, причем функции по непосредственному  предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.