Обязательное медицинское страхование

2.2.2 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     Второй  уровень организации обязательного  медицинского страхования представлен  территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.⁹

     Финансовые  средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН;
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и  социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.¹⁰ Однако в настоящее время, после введения ECН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основное организующее звено медицинского страхования. Страховые взносы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке. Оплату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушает существующее законодательство. Между прочим, стоит этот «посредник», налогоплательщикам не дешево — около 6% поступающих в ТФОМС средств идет на содержание фонда и расходы по организации ОМС.

     Формирование  финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий. С 1995 по 1999 г. доля бюджетных взносов в ОМС уменьшилась с 28 до 22,4%, и эта динамика не улучшается. Менее четверти средств поступает на страхование неработающего населения, которое составляет 55% всего населения страны. Даже без учета половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг, которые в 1,5—2 раза выше именно у неработающего населения (детей и престарелых), соотношение взносов должно быть, как минимум, равным.

     Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать филиалы в  городах и районах. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по финансированию страховых  медицинских организаций.

     Федеральный и территориальный фонды ОМС  проводят активную работу по включению в систему ОМС различных медицинских учреждений, повышая тем самым уровень конкуренции среди них и расширяя возможности граждан в получении квалифицированной медицинской помощи. (см. приложение 1)

     В медицинском страховании взаимодействуют 4 самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.

     Страхователями  работающего населения являются работодатели (предприятия, организации), неработающего населения – государственные  органы исполнительной власти.

     Помощь  застрахованным оказывается в рамках территориальной программы ОМС, которая предусматривает:

• виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи;
• перечень оказываемых услуг;
• перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы;
• требования к качеству медицинской помощи;
• предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

   Программы ОМС гарантируют гражданам определенный объем и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи.

   Программу ОМС утверждает Правительство РФ, и она является базовой.¹¹

      Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать филиалы в  городах и районах. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по финансированию страховых  медицинских организаций.¹² 
 
 

3. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

     Существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     В России, в настоящее время, СМО  в системе ОМС – это коммерческие страховые организации (акционерные  общества или общества с ограниченной ответственностью), при этом осуществляющие свою деятельность на некоммерческой основе.¹³

     Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     По  Положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, страховой  медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     Из  средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования  закрепленного за страховой компанией  контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

• резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за Медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;
• резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;
• запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

     Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

     Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

     • оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

     • медикаменты и перевязочные средства;

     • продукты питания;

     • мягкий инвентарь;

     • обмундирование.

     Использование медицинскими учреждениями средств  ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов  на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

     Единая  система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

     • по смете расходов;

     • по средней стоимости пролеченного больного;

• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

     • по числу койко-дней;

     • по дифференцированному подушевому нормативу;

     • за отдельные услуги.

     Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает  оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.¹⁴ 

2.3 РАСЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     В связи с введением обязательного  медицинского страхования  встала проблема определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов – работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные  и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

     Тарифная  ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется  брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

     Рисковая  нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную  на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

     Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

     Вторая  часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия  – 5%, расходы на ведение дел страховой  компании – 10%. Прибыль в структуру  тарифной ставки ОМС не закладывается.

     Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

     Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

     При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

     Каждый  регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д.