Обязательное медицинское страхование

     В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается «Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев», 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

     Появилась новая, не свойственная для обязательного  страхования организационная структура — больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

     Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.¹

     С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования».

     14 ноября 1917 года Совет Народных Комиссаров РСФСР издал Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

     В период НЭП медицинская помощь населению оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками. Застрахованные лица обслуживались в государственных медицинских учреждениях и лечебных учреждениях страховых касс за счет средств страховых касс.

     26 февраля 1925 года на основании  Постановления Центрального исполнительного комитета (ЦИК) и Совета Народных Комиссаров (СНК) были произведены следующие структурно-функциональные изменения в медико-социальном страховании:

• четыре фонда социального страхования были преобразованы в два: фонд пенсий и других пособий и фонд лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам;
• установлен нормальный и временный льготный страховой тариф для четырех групп предприятий-страхователей;
• изменено подчинение созданных фондов.

     Произошло слияние кассовой и государственной  медицины в бюджетно-страховую медицину. Введение бюджетно-страховой медицины характеризовалось ухудшением качества медицинского обслуживания застрахованных лиц.

     В стране до 1991 года действовала государственная  система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.

     Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые должна достичь отрасль к определенному моменту.

     Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные. Это привело в конечном итоге к осмыслению руководством страны необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению. При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических экспериментов в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

     На  государственном уровне применялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, а в медицинской отрасли использовались уравнительное финансирование медицинских учреждений и затратный механизм потребления бюджетных средств.

     Все это вместе взятое привело к негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и кризису системы здравоохранения, обеспечило формирование низкой общественно-социальной значимости здравоохранения, а также подтверждало отсутствие общегосударственного и отраслевого системного подхода к охране здоровья населения.

     Попытка внести кардинальное изменение  в  стратегию и тактику развития государственной системы здравоохранения были предприняты XXVII съездом Коммунистической партии Советского Союза (КПСС). Съезд КПСС в 1985 г. принял новую редакцию Программы КПСС и «Основные направления экономического и социального развития СССР на 1986-1990 гг. на период до 2000 года». В данных документах были определены  конкретные пути развития здравоохранения, расширение научно – медицинских исследований по прикладным проблемам, повышение качества медицинского обслуживания, укрепление реконструкции материально-технической базы медицинской отрасли в соответствии с новейшими достижениями науки и техники.

     Переход от государственной системы здравоохранения  к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

     Новое возрождение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествии 60 лет, благодаря принятию 28 июня 1991 года Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» № 1499-1.

     Согласно  статье 1 этого Закона обязательное медицинское страхование – это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.²

     Система обязательного медицинского страхования  представляет собой функциональное объединение самостоятельных субъектов: застрахованного, страхователя, страховщика, исполнителя медицинской услуги. Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Взаимодействие каждого субъекта с другими субъектами системы осуществляется на основе законодательных актов и других нормативных документов, регламентирующих их правовые и экономические отношения. За государством сохраняются функции правового и финансового контроля страховой деятельности. От успешного взаимодействия субъектов страховой медицины выигрывает все общество, и в первую очередь граждане, физическое и социально – психологическое благополучие которых в условиях медицинского страхования должно значительно улучшиться.

     В основу интересов субъектов нынешней системы обязательного медицинского страхования в России положен принцип гарантированного обеспечения всем гражданам необходимого объема и качества медицинской помощи, определяемых базовой программой обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы разрабатываются территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые реализуются по договорам, заключаемым между субъектами медицинского страхования.³

     В России ОМС распространяется на всех граждан страны. По данным Росстата, численность постоянного населения России на 01 января 2010 года составляла 142,3млн. человек. Численность граждан, застрахованных по ОМС, по состоянию на 01.01.2010 год, согласно данным ФФОМС, равнялась 142,2 млн. человек, т.е. практически 100% населения страны.⁴

     Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 Филиалами СМО.⁵ 

1.2 МОДЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     Основной  целью ОМС является сбор и капитализация  страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан по законодательно установленным условиям и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы социального страхования и не является предметом ОМС.

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации. На практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а из суммы средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС.

     Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств  от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

     Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого  варианта характерно движение финансового  потока от Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

     При втором варианте финансовый поток как  бы разделяется, финансирование медицинских  учреждений осуществляется и через  страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

     При третьем варианте финансирования медицинских  учреждений осуществляется только территориальным  фондом. Функции страховщика при  этом выполняют филиалы территориальных  фондов ОМС.

     Таким образом, движение финансовых потоков  предопределяется функционально-организационной  структурой системы ОМС. Изменение  организационной подсистемы ОМС - Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда или счета филиалов фонда.

     Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

     В части субъектов Федерации в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделить на две группы:

1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального Фонда;
2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются.

     Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые  медицинские организации (СМО). Включение  их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. Денежные средства от Территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС, причем каждый из представленных ранее типов моделей может трансформироваться.