Обязательное медицинское страхование

• гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
• органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». [8, 231]

     Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

     Ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя. Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

     Страхователи  могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

1. переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
2. расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
3. обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
4. влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

       Страхователь обязан вносить  страховые взносы на ОМС в  порядке, установленном действующим  законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. [5, 147]  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА 5. РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ 

     Дальнейшее  реформирование систем обязательного  медицинского страхования нацелено на решение двух важнейших задач:

1. повышение качества жизни населения путём предоставления всего спектра необходимых социальных услуг;
2. достаточное финансовое обеспечение социальной сферы.

     Для повышения эффективности использования  бюджетных и страховых средств  предлагает объединить федеральный  фонд обязательного медицинского страхования и фонд социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования.

     При этом необходимо решить следующие проблемы:

1. обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязательного медицинского страхования;
2. согласовать между собой предоставление лечебным и санатарно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний;
3. снизить административные издержки. [6, 158]

     В результате объединения федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда социального  страхования в федеральный фонд медико-социального страхования  региональные отделения  фонда социального  страхования предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования.

     Функции этих отделений на региональном уровне:

• выплата пособий, которые в настоящее время финансируются из средств фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;
• контроль обоснованности выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, проступающих в систему обязательного медицинского страхования;
• финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников великой Отечественной войны;
• текущее взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования. [4,162]

     Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника – системы обязательного медицинского страхования. Бюджетные средства, используемые в настоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательно медицинского страхования, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицинского страхования в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включённой в базовую программу обязательного медицинского страхования, только через фонды обязательного медицинского страхования.

     Поэтому базовая программа обязательного  медицинского страхования должна охватывать основную часть видов и объёмов медицинской помощи. Из бюджета будут покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство – преимущественно на программной основе.

     Поэтапно  в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование  лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе  объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья. Предполагается осуществить постепенный переход от оплаты фактических объёмов медицинской помощи к оплате планируемых объёмов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.

     Разрешение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованно с лечебно-профилактическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Необходимо также постепенно переходить к заключению договоров не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объёмов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, уровень ставок оплаты медицинской помощи.

     Должны  быть повышены государственные требования к деятельности страховщиков и контроль их исполнения с тем, чтобы исключить  возможности получать доходы за счёт перетекания денег от фондов обязательного  медицинского страхования медицинским учреждениям. [7, 146]

     Федеральный фонд медико-социального страхования  совместно с территориальными фондами  обязательного медицинского страхования  должен осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.

     Одним из направлений развития системы  организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям.               Предполагается ввести регулирование объёмов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово-обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать платные услуги самостоятельно определять объём этих услуг, но при условии выполнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи. [3, 113]              
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

     В условиях кризисного состояния здравоохранения  большое значение должно придаваться  социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система  медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

     Важным  аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой  медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования. Экономические реформы в здравоохранении должны рассматриваться в общем контексте социально-экономических и политических преобразований в стране. [8, 168]

     В данном реферате была сделана попытка раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования.  

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ 

1. Агеев Н. Р. Страхование: теория, практика и зарубежный опыт. - М: Юность, 2008 г. – 624 c.
2. Александров А. А. Страхование. - М: Приор, 2008 г. – 456 c.
3. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины. М: Наука, 2007 г. – 473 с.
4. Басаков М. И. Страховое дело в вопросах и ответах. Р: Феникс, 2009 г. – 254 c.
5. Балабанов И. Т., Балабанов А. И. Страхование: организация, структура, практика. СПб: Пресс,  2002 г. – 487 c.
6. Гвозденко А. А. Основы страхования. M: Наука, 2009 г. – 526 c.
7. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М: Инфра, 2005 г. – 321 с.
8. Журавлёв Ю. М., Секерж И. Г. Страхование и перестрахование (теория и практика). М: Анкил, 2003 г. – 378 c.
9. Корчевская Л. И., Турбина К. Е. Страхование. М: Инфра, 2006 г. – 435 c.
10. Манэс А. Основы страхового дела. М: Анкил, 2002 г. – 567 c.
11. Рейтман Л. И. Страховое дело. М: Скиф, 2002 г. – 431 c.
12. Семёнова А. Д. Основы экономики страхования. M: Финансы и статистика, 2008 г. – 496 c.
13. Шахов В. В. Введение в страхование. М: Анкил, 2006 г. – 352 c.
14. Шахов В. В. Страхование. М: Финансы и статистика, 2007 г. – 489 c.
15. http://www.nig.ru
16.   http://www.gms.astranet.ru/oms.htm
17.   http://www.rosmedstrah.ru