Обязательное медицинское страхование

2.1 Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  является государственным некоммерческим учреждением.

     Основными задачами фонда являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. [4, 138]

     Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС  являются:

1. часть единого социального налога;
2. часть единого налога на вмененный доход;
3. возврат ранее размещённых временно свободных финансовых средств;
4. прочие доходы.

       Расходуются средства бюджета  ФФОМС на следующие цели:

1. выполнение целевых программ оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
2. компьютеризация системы обязательного медицинского страхования;
3. мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
4. научные исследования в области обязательного медицинского страхования;
5. содержание ФФОМС и т.д. [10, 245]

     Временно  свободные финансовые средства ФФОМС  размещаются в банковских депозитах  и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

     Доходы  от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных  отделений и реализацию принятых программ. Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчёт о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом. Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом – правления и постоянно действующим исполнительным органом – директором. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

     Страховые медицинские организации (страховщики), не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и  медицинские учреждения не имеют  права быть учредителями страховых  медицинских организаций, но могут владеть их акциями. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждением, не может превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

     Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на коммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями;
• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы.

     Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую  помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями.

     По  лицензии медицинские учреждения реализуют  программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Договор на предоставление медицинских услуг – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определённого объёма и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений), а при добровольном – по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

     Услуги  медицинских учреждений оплачиваются страховыми организациями в порядке  и сроки, предусмотренные договором  между ними, но не позднее месяца с момента представления документа  об оплате. Ответственность за несвоевременность документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических  или физических лиц, ответственных за вед, причинённый здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем. [3, 251]         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.2 Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования 

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ.

     Финансовые  средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.

     Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы:

1. Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормированный страховой запас;
2. фонды и средства целевого назначения, формируемые за счёт средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования. [5, 86]

     Доходы  бюджетов территориальных ФОМС формируются за счёт следующих источников:

• части единого социального налога;
• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего нетрудоспособного населения региона, подлежащие перечислению в Фонд из регионального бюджета;
• прочих поступлений.

     Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

• финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;
• формирование нормированного страхового запаса;
• финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;
• содержание Фонда и его филиалов;
• финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению; ·        приобретение медицинского оборудования для лечебно – профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
• прочие расходы. [1, 359]

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

     В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенцией. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, о размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

     Полученные  от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. [14, 235]

     Территориальный фонд устанавливает для страховых  медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

     Фонд  устанавливает порядок использования  страховыми медицинскими организациями  финансовых резервов и фондов. Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным лицам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации. Большое значение для развития системы медицинского страхования имеет программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется за счёт средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

     Она включает в себя перечень видов медицинской  помощи, предоставляемых населению  бесплатно, базовую программу обязательного  медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи.                Программа разрабатывается исходя из нормативов объёмов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования, и пересматривается ежегодно. [11, 164]

     Органы  исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ.

     В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.              Базовая программа осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования.

     На  основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные  программы обязательного медицинского страхования, объём предоставляемой медицинской помощи по которым, не может быть меньше объёма, установленного базовой программой.