Медицинское страхование

Содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

Включает в качестве неотъемлемых частей: Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащие страхованию; согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законам  условия.

С 1 января 2011 года вступил  в силу новый федеральный закон  об ОМС в РФ, в соответствии с  которым с 1 мая 2011 года вводятся новые  правила оформления полисов ОМС  и вводится полис ОМС единого  образца. Те граждане, которые впервые  получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую  медицинскую организацию. Сначала  гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое  действительно в течение 30 рабочих  дней. В течение этого времени  для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4.Права страхователя

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом  и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий  страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и  т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом  проведения тендера является, как  правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право  гражданин на свободный выбор  СМО, в частности, право на свободный  выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС  непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон —  страхователя и страховщика (СМО).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.5. Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• вносить страховые взносы в установленном порядке;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности  также декларируются вышеназванным  Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС  — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим  государственную политику в области  ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между  СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить  договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его  основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан  и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

 

 

 

1.6. Ответственность страхователя

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

1) за отказ от регистрации  в качестве страхователя штраф  в размере10%причитающихся к уплате  страховых взносов;

2) за непредставление  в указанные сроки расчетной  ведомости по страховым взносам  - штраф в том же размере  с суммы начисленных за квартал  взносов;

3) в случае сокрытия  или занижения сумм, на которые  должны начисляться страховые  взносы, - штраф в размере страхового  взноса с заниженной или сокрытой  суммы, взимаемый сверх причитающегося  платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты  страховых взносов - пени за  каждый день просрочки.

 За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной  власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств,  предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.  К неработающему населению относят:  детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров,  безработных. 

 Органы исполнительной  власти обязаны перечислять средства  на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа,  в размере 1/3 квартальной суммы  средств предусмотренных на указанные  цели.

 Перечисление средств  в территориальные фонды ОМС  должно осуществляться по нормативу,  который устанавливается исходя  из стоимости территориальной  программы ОМС. Однако на сегодняшний  день обязательства местных администраций  по уплате страховых платежей  весьма неопределенны. 

 

 

Глава 2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДМС аналогично обязательному  и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем  страхового финансирования. Однако эта  общая цель достигается двумя  системами разными средствами.

 Во-первых, ДМС, в отличие  от ОМС, является отраслью не  социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со  страхованием жизни и страхованием  от несчастных случаев относится  к сфере личного страхования.

 Во-вторых, как правило,  это дополнение к системе ОМС,  обеспечивающее гражданам возможность  получения медицинских услуг  сверх установленных в программах  ОМС или гарантированных в  рамках государственной бюджетной  медицины.

 В-третьих, несмотря  на то, что и та и другая  системы страховые, ОМС использует  принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности.  По договору ДМС застрахованный  получает те виды медицинских  услуг и в тех размерах, за  которые была уплачена страховая  премия.

 В-четвертых, участие  в программах ДМС не регламентируется  государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного  гражданина или профессионального  коллектива.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское  Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного лица), и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой  прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.