Медицинское страхование

Содержание

Введение……………………………………………………………………..3

Глава 1. Обязательное страхование ………………………………………..4

1.1 Базовая программа ОМС………………………………………………...6

1.2 Страхователь по ОМС…………………………………………………...9

1.3 Договор ОМС…………………………………………………………….10

1.4 Права страхователя………………………………………………………12

1.5 Обязанности страхователя………………………………………………13

1.6 Ответственность страхователя………………………………………….14

Глава 2. Добровольное страхование ……………………………………….15

2.1 Медицинское страхование  выезжающих за рубеж (путешественников)18

3. Заключение………………………………………………………………...19

4. Список литературы………………………………………………………..20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование  — форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при  возникновении страхового случая (нарушении  здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином  первого взноса в соответствующий фонд.

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской  помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может  осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно  мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская  услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское  страхование на современном этапе  в широком понимании -- это новые  экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы  охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую  помощь независимо от социального положения  и уровня доходов.

Медицинское страхование  в процессе своего развития стало  неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность  человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или  иной форме.

 

 

Глава 1.Обязательное страхование

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных настоящим  Федеральным законом случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального  страхования и не является предметом  ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1.Базовая программа  ОМС

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих  случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и подкожной  клетчатки, болезнях костно-мышечной системы  и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях  и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях  и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие  виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.Страхователь  по ОМС

Страхователь по ОМС —  в Российской Федерации — субъект  обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с  Законом "Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с  этой целью определенными правами  и обремененный определенными обязанностями.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. В соответствии с Инструкцией  о порядке взимания и учета  страховых взносов на ОМС страховые  взносы в фонды ОМС обязаны  платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности.

 Освобождаются от уплаты  страховых взносов на ОМС общественные  организации инвалидов и находящиеся  в их собственности предприятия  и учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

 Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной  оплате труда по всем основаниям  в денежной и натуральной форме,  в том числе по договорам  гражданско-правового характера.  Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера,  социальных пособий, единовременных  поощрительных выплат, призовых  наград, дивидендов и некоторых  других.

 Суммы начисленных  взносов уплачиваются в фонды  ОМС ежемесячно, не позднее 15-го  числа следующего месяца. Сумма  взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на  счет территориального ФОМС, а  0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны  предоставлять в территориальный  ФОМС (по месту регистрации) отчетные  ведомости о начислении и уплате  страховых взносов в срок не  позднее 30-го числа месяца, следующего  за отчетным кварталом.

 

 

1.3.Договор ОМС

В отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации; является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;