Медицинское страхование в России

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

• за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
• за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;  
- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Норвегия

В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать «листов ожидания», которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы.

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует. Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии — налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше.

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности. Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами.

Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны — за услуги специалистов. До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем — прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов — в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями. Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье.

Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит «диспетчером» в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на «листе ожидания». На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.

В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных — и постоянно растущих — очередей на медицинские услуги. По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на «листах ожидания» — и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек. Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию — почти три месяца, а на удаление матки — более двух месяцев. Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять.

Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить «листы ожидания». К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к «катастрофическим или крайне серьезным последствиям», должны быть обеспечены соответствующим лечением — если оно возможно — в течение шести месяцев. В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере «изучено» в течение 30 дней. Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения «листов ожидания» не происходит.

Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере здравоохранения с момента ее основания, поясняет: «Необходимо учитывать, что а) в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того, б) ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы их использования, — позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов».

Траней проводит различие между медициной норвежского типа и «системой, в рамках которой пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения об альтернативных вариантах использования ресурсов принимаются в основном пациентами».

Хотя по данным опросов норвежцы в целом «вполне удовлетворены» работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди — которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий. Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.

Вывод:

У норвежской системы здравоохранения, несомненно, есть свои проблемы. Расходы на нее растут, и распределяются они таким образом, что некоторые люди не могут себе позволить тех медицинских услуг, которые они хотели бы получить или в которых нуждаются. Более того, хотя количество, не имеющих медицинских страховок, зачастую преувеличивается, таких людей в нашей стране действительно слишком много. И хотя в Норвегии предоставляются услуги здравоохранения наивысшего в мире качества, это качество не везде одинаково, и слишком часто американцы не могут получить медицинскую помощь, соответствующую должным стандартам. Однако опыт других стран, где здравоохранение построено на государственной основе, показывает, что выход из ситуации следует искать в рыночных реформах, а не в усилении государственного контроля.

Конечно, национальные системы здравоохранения в различных странах не соответствуют какому-то единому образцу. Межстрановые различия в этой сфере настолько велики, что сами понятия «государственное здравоохранение» и «всеобщее медицинское страхование» порой лишь вводят в заблуждение — как будто все разнообразие способов, которыми в разных странах организуется медицина и медицинское страхование, можно вписать в некую стандартную коллективную модель. Система здравоохранения в каждой стране — это продукт ее уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера.

В некоторых странах действует система «единого плательщика» в чистом виде: там запрещено частное страхование и даже ограничиваются возможности пациентов оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. В рамках других систем игроков много — там частные страховщики конкурируют друг с другом, а уровень государственного регулирования и субсидирования варьируется. В каких-то государствах медицинское страхование осуществляется по месту работы, а в других работа и страхование полностью разделены. Где-то потребители должны оплачивать немалую часть стоимости медицинских услуг либо за счет значительных страховых вычетов, либо за счет долевого участия. В других государственное страховое покрытие полностью компенсирует медицинские расходы граждан. В одних государствах пациенту предоставлена полная свобода выбора врача, в других свобода выбора распространяется только на терапевтов, а для приема у специалистов необходимо направление. В рамках некоторых систем ограничивается даже выбор врачей первичной медицинской помощи.