Когнитивно-бихевиоральная терапия с женщинами потерпевшими сексуально-физическое насилие

    Исследования  показывают, что изнасилованным необходима немедленная психологическая помощь, а в ряде случаев — и длительная психологическая помощь, в том числе со стороны специалистов. Однако большинство изнасилованных не желают признать, что у них возникли достаточно серьезные психические нарушения, и официальная психологическая помощь может казаться им своего рода общественным приговором, поэтому они ее избегают.

    Первая  задача психологической помощи —  как можно быстрее помочь пострадавшей вернуться к нормальной жизни. При  этом необходимо учитывать, что изнасилование  вторгается во все сферы жизни  женщины — физическую, эмоциональную, общественную, половую. Надо исходить из того, что в большинстве случаев потерпевшие — совершенно нормальные женщины, но находящиеся в состоянии тяжелого стресса. В то же время нельзя забывать и о том, что среди потерпевших могут быть и изначально страдающие психическими расстройствами. При аффективных расстройствах, например, компенсаторные возможности психики всегда на пределе, и изнасилование становится пусковым фактором тяжелого психоза и других осложнений.

    У женщин с психологическими сложностями, плохой социальной адаптацией выше риск патологических реакций на изнасилование. На исход кризиса влияют тяжелые заболевания, как предшествовавшие изнасилованию, так и развившиеся в результате него. Нередко приходится сталкиваться с неоднократно изнасилованными, из чего можно предположить, что у некоторых женщин риск изнасилования из-за каких-то особенностей повышен; не исключено также, что выход из кризиса может идти по такому пути, при котором возрастает опасность нового изнасилования. Тяжелый стресс может увеличить вероятность изнасилования еще и потому, что женщина, вся энергия которой сосредоточена на кризисной ситуации, на все остальное обращает меньше внимания. Предыдущее изнасилование и его последствия, безусловно, сильно влияют и на ход данного кризиса. Осложняют его течение и другие стрессовые ситуации — в семье, в социальном окружении, в учебном заведении, на работе.

    У пострадавших возможны депрессия и  даже попытки самоубийства, развитие алкоголизма, наркомании, психозов, соматических заболеваний и конверсионных  расстройств, а также посттравматического стрессового расстройства. Большую роль играет страх того, что изнасилование повлияет на отношения с близкими (в отличие от других кризисных ситуаций, когда человек, поделившись переживаниями с близкими, получает поддержку). Поиск сочувствия для изнасилованной может обернуться разрывом.

 

     1.2. Постравмотическое  стрессовое расстройство

    Существование посттравматического стрессового  расстройства (ПТСР) признавалось еще  десятилетия назад [З.Фрейд,1921]. Даже систематические эмпирические исследования относятся к 1940 годам [Кардинер, 1941]. Но, несмотря на это, только в 1980 году ныне широко признаваемый синдром посттравматического стресса был официально каталогизирован в официальном нозологическом справочнике Американской ассоциации психиатров. С официальным  признанием этого синдрома как расстройства психики, нахлынула волна исследований, направленных на поиски усовершенствованных методов диагностики и лечения.

    И если раньше этот синдром рассматривался практически всегда как последствие военных конфликтов, то сейчас обнаружено, что ПТСР может быть результатом не только военных ситуаций, но также и комплекса событий, не имеющих никакого отношения к войне. В 1987 г., а затем в 1994 и в 2000, Американская ассоциация психиатров переиздавала свой официальный нозологический справочник [1987, 1994]. Согласно им основными аспектами  ПТСР  в ситуациях насилия считаются травматические стрессовые реакции.

    Травматический  стресс – особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационнные возможности человека и разрушает защиту, он становится  травматическим. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Были выделены следующие характеристики травмы:

    - Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

    - Это состояние обусловлено внешними причинами;

    - Пережитое разрушает привычный образ жизни;

    - Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять. 

    Травматический  стресс – это переживание особого  рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это  нормальная реакция на ненормальные, экстремальные обстоятельства; состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки его обычного жизненного опыта (например, угрозу жизни, смерть или ранение другого человека, стихийные бедствия, насилие и т.п.).  Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «Я».

    Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные  фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.

    Первая  фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:

    - Угнетение активности, нарушение ориентации в окружающей  среде, дезорганизация деятельности;

    - Отрицание происходящего (своеобразная защитная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.

    Вторая  фаза – воздействие – характеризуется  выраженными реакциями на событие  и его последствия. Это могут  быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение  -  эмоции, отличающиеся непосредственностью проявлений и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнениями в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием.  Эта фаза является критической т.к. после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование,  принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), т.е. третья фаза  - нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующая хронификация постстрессового состояния.

    Нарушения, развивающиеся после пережитой  психологической травмы, затрагивают  все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у  людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и у членов их семей.

    Результаты  многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций [Card J., 1987; Kulka R. et al.,1988 и др.].  Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название «посттравматическое стрессовое расстройство» (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder).

    В DSM-IV-R под общим названием посттравматического стрессового синдрома (PTSD), отнесенного к расстройствам, связанным с проявлениями тревоги, были представлены следующие группы симптомов (критериальные группы):

    1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором.

    2. Постоянное возвращение человека  к переживаниям, связанным с травмировавшим  его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза PTSD достаточно наличия одного из них:

    - Навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом.

    - Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания.

    - «Flashback» - эффект: внезапное, немотивированное никакими внешними обстоятельствами (как удар, вспышка молнии)   воскрешение в памяти различных аспектов травмировавших событий (события).

    - Интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожие в чем-либо на них.

      3. Устойчивое стремление человека избегать или «блокировать» все, что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает PТSD, требуется наличие не менее трех из семи нижеперечисленных симптомов:

    - Стремление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму.

    - Стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы.

    - Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия).

    - Очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека.

    - Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих.

    - Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing).

    - Ощущение «укороченного» будущего, «отсутствия завтрашнего дня».

    4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:

    - Нарушения сна.

    - Повышенная раздражительность или вспышки гнева.

    - Затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность.

    - Гипертрофированная бдительность.

    - Гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный звук, запах и т.п.).

    - Повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.

    - Критерий, определяющий, что время, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD- синдрома.

    Таким образом, ПТСР – относится к группе тревожных расстройств. Симптомы ПТСР проявляются у людей, которые испытали на себе воздействие события выходящего за рамки обыденных человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека.

    Травматические  события, которые могут вызвать  ПТСР, можно классифицировать по нескольким категориям. Во-первых, человек может  испытать воздействие природного катаклизма, например - землетрясения.  Во-вторых, расстройство может быть вызвано  трагическими несчастными случаями, например - авиа- и автокатастрофы. В-третьих, стрессором может стать какая-нибудь искусственная катастрофа - война, концлагерь, пытки, расстрел. Отдельного внимания заслуживают посттравматические стрессовые расстройства, вызванные изнасилованием.

 

1.3. Травматический синдром изнасилования

    Травматический синдром изнасилования - особенный случай ПТСР, в случае которого жертва насилия страдает из-за симптомов, вызванных пережитым сексуальным насилием в отношении нее. [DSM-IV, 1994].

    Симптоматика травматического синдрома изнасилования схожа с остальными случаями ПТСР. Очевидно, не у всех пациентов с диагнозом ПТСР будет, проявляется вся симптоматика, свойственная данному расстройству.  Также, симптоматика немного изменяется согласно ускорению травмы. По DSM-IV эти симптомы таковы:

    1.Рекуррентное, постоянное и беспокоящее переживание травмы через неприятные воспоминания, сны, навязчивые действия и чувства как будто бы событие повторялось (перепроживание травмы, например, посредством занятий проституцией, иллюзии, галлюцинации, flashbacks - внезапные, яркие и реалистичные, вспышкообразные возвращения травмирующих переживаний ситуации изнасилования);