Внутренняя картина болезни

Наиболее точное представление о болезни врач получит, сопоставляя объективные находки с субъективным их описанием. Несоответствие между жалобами и объективными сведениями может помочь врачу либо обнаружить собственную ошибку в диагностике, либо обосновать наличие у пациента психического расстройства, либо подтвердить факт симуляции. Точное понимание внутренней картины болезни помогает удовлетворить именно те потребности больного, которые в наибольшей степени были ущемлены болезнью. Так, для женщины и подростка на первом месте может стоять сохранение привлекательной внешности. Игнорирование этого факта может закончиться конфликтом с врачом, официальной жалобой или даже самоубийством пациента.

Все это определяет необходимость  наряду с принятыми для каждой специальности диагностическими приемами обязательно проводить исследование внутренней картины болезни.

Для диагностики внутренней картины болезни рекомендуется задать больному несколько дополнительных вопросов, касающихся его отношения к имеющимся расстройствам:

Что вы сами думаете о своей болезни? (интересны любые, даже самые причудливые идеи)

Какое именно событие заставило  вас обратиться к врачу? (появление  дискомфорта, требование родственников, предупреждение начальника, снижение трудоспособности и пр.)

Постарайтесь описать свои ощущения, не пользуясь медицинским языком (симулянты часто не могут найти никаких выражений, кроме прочтенных в книге)

Расположите перечисленные вами жалобы в порядке от наиболее значимой к  менее существенным (жалобам, стоящим  первыми в этом ряду, надо всегда уделять больше внимания в беседе)

Что вы читали о своей болезни, слышали  от знакомых или по телевизору?

Чего вы ждете от выздоровления? Какие пути открывает оно вам  в жизни? (часто больной приписывает  болезни больше ограничений, чем  она в действительности накладывает)

Как вы себе представляете лечение  вашей болезни? Какие методы вам  кажутся наиболее привлекательными, а какие недопустимыми? (негативное отношение к методу часто делает его неэффективным)

Как долго вы уже сосуществуете  с болезнью, как прежде вы переносили обострения и курсы лечения? (опытный больной может знать о своей болезни больше, чем неопытный врач)

Насколько вы обеспокоены своим  внешним видом? Как вы оцениваете состояние вашего тела? Покажите рукой, какая часть тела беспокоит  вас больше всего (например, при депрессии больные часто показывают на грудь)

Какого результата вы ожидаете от лечения? (выздоровление, ремиссия, избавление от наиболее неприятного симптома)

На какой срок вы рассчитываете? (часто больные спешат, а некоторые одинокие пациенты, наоборот, хотят провести в больнице побольше времени)

1.3 Сознательное и невольное  искажение картины болезни

В литературе часто используется понятие  гармоничной внутренней картины  болезни, однако определить, что именно следует считать признаком гармоничного отношения к болезни, очень сложно. Ведь наличие соматической болезни уже является признаком патологии, которая мешает адаптации человека, а значит вызывает психологический дискомфорт. Болезнь как стрессовая ситуация определяет включение психологических защит, которые мешают полностью осознать опасность ситуации и предпринять необходимые действия. Само использование психологических защит, с точки зрения психолога, не является признаком дисгармонии и свойственно всем здоровым людям.

Важным признаком гармоничного отношения к болезни является то, что поведение человека в момент болезни не дезорганизует жизнь других людей (родственников, коллег, друзей, врачей), не мешает оказывать ему помощь. Складывается впечатление, что врачи склонны называть гармоничной ту модель поведения больного, которая удобна им, не причиняет им лишних хлопот. Однако с этим не всегда можно согласиться: ведь вкусы разных врачей на этот счет могут существенно различаться. Кроме того, нередко бывает так, что пассивный больной, не оказывающий сопротивления при лечении, в действительности погружен в безнадежность и испытывает страдания, которые он никак не выражает, но эти страдания мешают его выздоровлению.

А.Е. Личко (1983) предлагает следующее определение:

Гармоничный тип отношения к болезни - это трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Это стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других уходом за собой, а в случае инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному.

Следует учитывать, что гармоничная  внутренняя картина болезни вовсе  не означает полного совпадения мнения врача и пациента, не предполагает отсутствия противоречия в их интересах. Ее изучение так же полезно для эффективной врачебной практики, как и анализ дисгармоничных моделей. Такая модель является тем удачным случаем, когда больной и врач совместными усилиями могут достигнуть максимума в коррекции всех имеющихся расстройств, упустить этот шанс - значит лишить себя того удовольствия, которое приносит нам наша профессия.

К сожалению, во многих случаях приходится сталкиваться с негармоничной, дезорганизующей  реакцией пациента на болезнь. Все возможные варианты искаженной модели болезни можно условно разделить на два основных типа: преувеличение и недооценка тяжести болезни. Особо следует выделить случаи сознательно неверного представления болезни врачу: симуляцию, аггравацию и диссимуляцию.

Симуляция - намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы). Симуляцию следует отличать от стремления демонстративных личностей привлечь внимание и вызвать сочувствие, которое является признаком внутреннего страдания и неудовлетворенности жизнью. Симулянт никакого страдания не испытывает - им движет только предвкушение выгоды. Данные объективного обследования не всегда могут выявить факт симуляции, поскольку симулянт может повлиять на результат обследования (принять лекарства, повышающие артериальное давление и температуру, учащающие пульс и пр.). Отсутствие признаков болезни при обследовании также не является надежным критерием симуляции, поскольку возможности объективных методов ограничены; кроме того, многие болезни имеют функциональную природу (психические заболевания, дискинезии внутренних органов, вегето-сосудистая дистония).

Диагностика симуляции должна быть основана на противоречии между данными  обследования и жалобами, которые  предъявляет больной. Весьма характерно точное воспроизведение в речи больного классических описаний, представленных в специальных медицинских руководствах. Важно попросить больного описать имеющиеся ощущения собственными словами. Это сложное, часто невыполнимое задание для человека, который в действительности ничего не испытывает. Наконец, диагностика симуляции будет неполной без попытки определить истинные цели пациента. Обычно это бывает нетрудно, потому что «болезнь» возникает непосредственно в связи с приближением срока службы, перед уголовным разбирательством, накануне отъезда в командировку и пр. Лучше не расспрашивать больного о его проблемах, а дать ему самому выговориться. Как правило, пациент сам задаст вопросы, которые наведут врача на мысль о симуляции, например: «А разве мне не полагается больничный лист?», «А с такой болезнью можно служить в армии?», «А что, вы меня так и отпустите без всякой справки?».

Иногда врачи склонны обнаруживать симуляцию там, где ее нет. Больные  с некоторыми психическими расстройствами производят странное впечатление своими нелепыми, беспомощными действиями. Часто обнаруживается диссонанс между сохранением способностей к счету, письму и тяжелой беспомощностью пациента в простейших ситуациях. Такое поведение может быть проявлением изолированного повреждения лобных долей мозга, злокачественных вариантов шизофрении или истерии.

Аггравация - это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот. Как и в случае симуляции, имеются определенная цель и стремление к материальному результату. Однако при объективном обследовании четко обнаруживаются явные признаки заболевания, определить истинную тяжесть которого бывает не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей - специалистов высшего класса. Только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта.

Диссимуляция - намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии, у инфекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях.

В целом случаи сознательного искажения  картины болезни не вызывают у  врачей большого беспокойства, поскольку  верное понимание ситуации позволяет  человеку принять решение, не причиняющее  ему большого вреда: избежать ненужной операции при симуляции или продолжить прием лекарств, несмотря на скрытие факта болезни при диссимуляции.

Неосознанное, невольное извращение истинной ситуации требует гораздо  больше внимания и усилий врача, поскольку  многие поступки или бездействие больных в этом случае наносят им явный вред.

Гипернозогнозия - это переоценка тяжести и опасности имеющихся расстройств, ошибочное признание болезнью феноменов, являющихся в действительности нормальными, неверие в выздоровление. Поведение больных с гипернозогнозией может быть разным - от растерянности и взывания о помощи до обреченности и бездействия. Полезно будет каждый из вариантов гипернозогнозии описать более подробно.

Ипохондрией называют преувеличенное внимание к своему физическому здоровью и ошибочное чувство наличия соматического заболевания при отсутствии реальных проявлений болезни. Пациенты с ипохондрией постоянно прислушиваются к работе своего организма, придают особое значение любым ощущениям, происходящим внутри тела, подозревают у себя возникновение опасной болезни, строят сложные концепции относительно природы возникших у них ощущений. В связи с этим они часто обращаются к врачам, требуют проведения специальных обследований. Ипохондричность свойственна людям тревожно-мнительного склада с чертами интровертированности.

Тревога за свое здоровье выражается в довольно неопределенных чувствах. Такие больные не могут точно сформулировать, чего именно они опасаются больше всего. Любые случайные слова врача вызывают у них опасения, чувство надвигающейся угрозы.

Предупреждение о необходимости  проведения дополнительных обследований и манипуляций лишают их сна и  покоя. Они очень хотят и одновременно боятся узнать результаты обследования, считая, что они будут неблагоприятными, постоянно с надеждой смотрят на врача, как бы моля о том, чтобы их успокоили и разъяснили, что происходит. Такое поведение свидетельствует о слабом, зависимом темпераменте.

Депрессия проявляется чувством обреченности и пассивностью. Такие больные часто не привлекают внимания врача, так как они молчаливы, могут постоянно без сна лежать в постели и смотреть в потолок. Они не интересуются другими больными, не общаются ни с кем, часто отказываются от предлагаемой помощи, плохо едят. Депрессия часто бывает причиной позднего обращения за медицинской помощью. Только под нажимом родных удастся привести таких пациентов к врачу. Пациенты с депрессией должны вызывать у врача особую настороженность, поскольку без активного участия окружающих они не сообщат о наступивших осложнениях и побочных эффектах терапии. Нельзя забывать о том, что депрессия является одной из наиболее частых причин самоубийства.

Боязнь огласки и осуждения характерна для пациентов с расстройствами, которые вызывают у окружающих пренебрежение, страх, брезгливость, осуждение. Так, многие пациенты боятся того, что окружающие узнают об их психическом, венерическом, инфекционном, кожном заболевании. Иногда такие чувства ни на чем не основаны. Так, многие женщины опасаются операций удаления яичников и матки, считая, что они лишатся своей сексуальной привлекательности, в то время как исследования показывают, что сексуальность взрослого человека не исчезает даже после удаления гормонально-активных органов. Страх потерять волосы часто становится причиной отказа от приема противоопухолевых препаратов.

Поиск виновного характерен для эгоцентрических личностей с сильным активным темпераментом. Такие люди уделяют больше внимания поиску доказательств чужих проступков, чем собственно лечению. Они выпячивают возникшие побочные эффекты, видят в них подтверждение некомпетентности врачей, укоряют всех в нерадивости и эгоизме. Отношение к любому предлагаемому методу осторожное, часто подозрительное. Убедить таких пациентов начать предлагаемое лечение могут только некоторые особо авторитетные врачи, пользующиеся их особом доверием. Попытка разубедить их часто заканчивается тем, что врача относят к клану врагов и обвиняют в сговоре.

Манипуляция проявляется подчеркиванием своей слабости, беспомощности, потребности в помощи и поддержке. Имеющиеся расстройства выставляются напоказ, так как они указывают на необходимость сочувствия и ухода. Такие пациенты не терпят, чтобы внимание в их присутствии уделялось кому-либо другому, поэтому ухудшение, возникшее у любого другого пациента в палате, скорее всего, приведет к тому, что их самочувствие тоже ухудшится. Нередко приходится наблюдать, как за ними ухаживают родственники или соседи по палате, которые в действительности имеют существенно более тяжелое расстройство. Особенно часто манипулируют окружающими демонстративные личности.