Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина  болезни

Введение

В отечественно психологии существует заложенная А.Р. Лурия традиция исследования внутренней картины болезни.

Изучение проблемы внутренней картины  болезни при различных заболеваниях обусловлено необходимостью учета  роли личности в развитии, течении и исходе заболевания, характера изменений личности в условиях болезни, что имеет большое значение для правильного и своевременного решения вопросов диагностики и лечения, а также для адекватного построения реабилитационных мероприятий одним из направлений которых является психотерапевтическая коррекция искаженного субъективного отражения больным проявлений своего заболевания.

Тема актуальна для дипломированной  медицинской сестры, которая планирует  заниматься сестринским уходом и  организовывать сестринский уход в лечебно-профилактических учреждениях.

Цель работы: сбор литературного  материала по теме и представление  его в графическом виде.

Задачи:

1. Подбор литературы по теме.

2. Сделать литературный обзор  по теме.

3. Представить собранный материал в графической форме.

4. Представить собранный материал  в наглядной форме возможной  для презентации.

5. Оформление курсовой работы.

1. Теоретическая часть

1.1 Понятие внутренней  картины болезни и ее диагностика

Беседуя с пациентом, собирая  информацию о болезни, обсуждая тактику лечения, не следует забывать, что врач и пациент рассматривают недуг с различных позиций. Это часто становится препятствием в достижении взаимопонимания, приводит к неудовлетворенности результатами лечения, а иногда и к ухудшению состояния здоровья.

Позиция больного отличается тем, что  только он испытывает те ощущения (боли, неудобство, зуд), которые вызываются болезнью. Кроме того, он не может  относиться к болезни равнодушно, поскольку чувствует угрозу и  ущемление его базовых потребностей. Каждый пациент также имеет свой уникальный жизненный опыт, индивидуальный багаж знаний, выработанных в юности убеждений и заблуждений, набор привычных стратегий преодоления стресса. Все это заставляет его сформировать свою собственную позицию по отношению к расстройствам здоровья, которую мы называем внутренней картиной болезни.

Внутренняя картина  болезни - это сугубо индивидуальная система ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей (суждений), определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с ним поведение. (Тюльпин Ю.Г. 2004 г.)

Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный российский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944), который отталкивался от работ А. Гольдшейдера об «аутопластической картине болезни». Эти авторы пытались, с одной стороны, подчеркнуть субъективизм восприятия человеком своей болезни, ее опасности и последствий, а с другой - обратить внимание на то влияние, которое психологическое отношение к болезни оказывает на ее течение. Р.А. Лурия призывал к осторожности как в оценке жалоб больных, так и в обсуждении с пациентом его заболевания, поскольку неточное, окрашенное субъективными эмоциями восприятие слов врача может ухудшить состояние пациента и даже стать причиной психического расстройства (ятрогении). Внутренняя (аутопластическая) картина болезни противопоставляется аллоплластической картине расстройства, суммирующей ее объективные проявления, которые можно исследовать с помощью специальных медицинских методов и приборов.

Аллопластическая картина - это объективные признаки болезни, вызванные ею функциональные и органические изменения; темп болезни, ее динамика, прогноз, эффективность терапии. Проявления аллопластической картины болезни также могут привести к изменению психики больного; чаще всего тяжелые заболевания приводят к астенизации (утомляемость, раздражительная слабость, бессонница, ухудшение памяти и внимания и пр.). Еще более тяжелые и остропротекающие процессы могут сопровождаться помрачением сознания (делирий, аменция, оглушенность).

Психическую индивидуальность пациента определяет аутопластическая картина болезни, что является надстройкой над аллопластическим базисом. Именно особенности аутопластической картины болезни требуют вмешательства психолога и / или психотерапевта, диктуют необходимость создания вокруг больного определенной психотерапевтической среды с непременным участием медработника среднего звена. Объективная (аллопластическая) и субъективная (аутопластическая) оценки тяжести болезни совпадают редко.

Необходимость внимания к душе пациента подчеркивалось многими именитыми клиницистами, начиная с Гиппократа, который утверждал, что такой подход приближает целителя к Богу.

«Симптомы, ощущения, страдания, расстройства следует анализировать с той  же тщательностью, с которой исследуется химическое тело», - утверждал французский психофизиолог Лабори, основоположник применения гибернации и первооткрыватель аминазина, совершившего переворот в психиатрии. Русский врач А.Ф. Билибин говорил, что деятельность врача течет между двух скал - сердцем и разумом (пациента). И. Харди (1981), автор капитального исследования «Врач, медсестра больной», называл невнимание к переживаниям пациента «медицинской скотомой» (слепым пятном). При недооценке личности пациента медработник становится придатком инструмента (в современных условиях - компьютера); игнорируются основные тезисы медицины лечить не болезнь, а больного; учитывать единство сомы и психики

1.2 Аутопластическая картина  болезни

Сенситивный уровень предполагает наличие болезненных ощущений (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Важно понимать, что для каждого человека характерен свой индивидуальный порог восприятия. Одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов совершенно несхожими ощущениями. Достаточно упомянуть, что родильницы очень по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые заявляют, что не почувствовали почти ничего неприятного. Назначаемые лекарства (анальгетики) могут существенно повлиять на болезненные ощущения и на время изменить отношение человека к расстройству. Так, больные с инфарктом миокарда, напуганные внезапной болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто становятся излишне беспечными после назначения обезболивающих, считают, что опасность миновала, перестают выполнять требования врачей. Иногда болезнь протекает без очевидных ощущений (латентный период, ремиссия). Это не значит, что больные в данный момент считают себя здоровыми, поскольку они могут оценивать болезнь на других уровнях.

Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью. Так, разными пациентами появление симптомов может восприниматься не только как угроза, вызов, утрата, но и как наказание или даже выигрыш (избавление). Так, одна женщина задержку месячных будет воспринимать как шанс обрести желанного ребенка, а другая - как досадное препятствие или как наказание за неосторожность. Появление после этого кровотечения для первой женщины будет означать утрату иллюзий а для второй - избавление. Так же будет радоваться школьник который перед сложной контрольной обнаружит, что у него поднялась температура и появились высыпания на теле А вот при депрессии эмоции являются практически основным и единственным ведущим проявлением болезни Пессимизм чувства непоправимой утраты и бесперспективности возникают у таких пациентов без какой-либо органической причины

Интеллектуальный уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний опыта интеллектуальных способностей. Особенно заметна разница в отношении к болезни взрослых, обремененных опытом и знаниями, и детей, для которых болезнь, не вызывающая неприятных ощущений, всегда кажется менее опасной. Важным фактором, влияющим на отношение к болезни, считается медицинская информация, распространяемая на телевидении почерпнутая из специальной литературы, найденная в аннотациях к купленным лекарствам. Это накладывает на составителей такой информации особую ответственность. Грубым нарушением моральных принципов следует считать распространение с рекламными целями недостоверных, неподтвержденных или эмоционально искаженных сведений медицинского характера. Личный жизненный опыт тоже во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству. Так дочь больного, умершего от рака легких, как катастрофу будет воспринимать прожилки крови, появившиеся у нее в мокроте хотя действительной их причиной может быть банальный трахеит.

Поведенческий уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого - парализует: у него опускаются руки и он безропотно ждет конца, третьего - оставляет равнодушным, и он продолжает заниматься тем, что его интересовало до болезни. На поведение человека в какой-то мере влияют сложившиеся обстоятельства, мнение окружающих советы врача, однако в наибольшей степени его поступки определяются его личностью и сложившейся системой стратегий преодоления стресса. Действия и советы врача пациент будет сравнивать со своим представлением о том, как надо действовать в данной ситуации (внутренняя картина процесса лечения). Так, например, больная вряд ли согласится, что из-за небольшой опухоли в грудной железе нужно удалять всю грудь, да еще часть мышц в придачу. Также больному трудно понять, что при некоторых травмах лучше не спасать поврежденный глаз, а удалить его.

Отношение человека к болезни нельзя рассматривать в отрыве от его  отношения к здоровью, поэтому  для оценки позиции пациента важно проанализировать внутреннюю картину здоровья. Это понятие также можно рассматривать с сенситивной, эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой сторон. Так, человек может не придавать существенного значения головным болям, появившимся в конце рабочего дня, так как он считает вполне нормальным, что удачный рабочий день может вызвать некоторую усталость и неудобство, соответственно такой человек, вероятнее всего, не будет интересоваться уровнем артериального давления, хотя в действительности оно может быть существенно повышено. А вот пациентка, заинтересованная в поддержании стройности, может быть напугана, если при росте 170 см она обнаружит, что масса ее тела более 50 кг, будет принимать специальные средства для похудания, соблюдать диету и мучить себя физическими упражнениями. Люди по-разному относятся к имеющемуся у них здоровью: одни предпринимают неимоверные, часто тщетные усилия для его поддержания (особенно это свойственно застревающим личностям), другие проявляют беспечность, не задумываясь о последствиях, злоупотребляют едой, алкоголем, курением.

Не следует забывать, что в  отличие от врача пациент имеет  весьма смутное представление об анатомическом строении своего тела. Он пользуется собственной «схемой  тела», весьма отличной от реальности. Любые изменения, отличные от сложившегося представления о своем теле, могут напугать и расстроить человека. Особенно это заметно по поведению подростков в период пубертата, когда девушек пугают растущая грудь и появление месячных, а мальчиков беспокоят рост волос на лобке, изменение пропорций тела и появление эрекций. Внутренние ощущения больные также могут объяснять исходя из неверных представлений. Так, боли в грудной клетке часто рассматриваются как признак заболевания сердца, и пациент бывает искренне удивлен, если врач утверждает, что их причина заключена в поражении позвоночника. Значение многих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной железы, лимфатических узлов и пр.) для большинства обывателей вообще является загадкой.

Приведем пример весьма своеобразного представления пациента о работе внутренних органов.

Мужчина 46 лет, инженер-физик, женат, имеет  взрослую дочь. Около 5 лет назад  увлекся системой оздоровления по Порфирию Иванову. В соответствии с этой системой регулярно обливался ледяной водой, бегал трусцой, иногда голодал по 2-3 дня. В последние 2 мес в связи с ухудшением самочувствия и появлением болей и чувства пульсации в голове решил повысить физическую нагрузку, совершал упражнения с гирями. Поскольку это не помогло, начал читать медицинскую литературу и обнаружил у себя нефрит. Обосновывал свою точку зрения тем, что в книге говорилось, что нефрит возникает от переохлаждения и физической нагрузки. Другим доказательством наличия нефрита считал то, что у него «нарушена система выделения»: например, после еды пища долго задерживается в желудке, часто наблюдается запор. После разговора с врачом осознал свою ошибку и убедился, что у него «вегетососудистая дистония». Понял это потому, что прощупал увеличенные узлы под нижней челюстью.

Интересно, что каждый человек имеет  свое представление о том, какие  органы являются более важными, а  какие играют второстепенную роль. Часто это связано с профессией человека (так, пианист бережет свои руки, балерина - ноги, артист - лицо и  горло, а летчик знает, что болезни сердца и глаз лишат его возможности летать). Иногда важнейшими считаются органы, которые были поражены у умерших близких. Больному алкоголизмом всегда интересно, что происходит с его печенью. Люди проявляют особое внимание к работе органов, которые они считают более важными, часто бывают напуганы даже несущественными отклонениями в работе этих органов, ищут помощи у врачей, остаются глухи к разубеждению и словам поддержки.

Внутренняя картина болезни  может сложиться у человека, у которого нет никаких существенных изменений во внутренних органах (фиктивная внутренняя картина болезни). Это может быть результатом ложных болезненных ощущений: например, при психических заболеваниях больные иногда жалуются на странные ощущения внутри тела (сенестопатии): скручивание кишок, размягчение костей, щекотание в мозжечке, примагничивание сердца. Фиктивная модель болезни может также быть основана на неверной трактовке информации: так, больной может ошибочно считать температуру 37⁰ С признаком болезни. Часто причиной ошибок в оценке своего здоровья становится избыточная тревожность, особенная склонность к поиску у себя различных расстройств (ипохондрия) отличаются люди с тревожно-мнительным (педантичным) характером. Наконец, больной может просто выдумать несуществующую болезнь (симуляция), если сочтет, что это ему полезно.

Что же важнее для врача: знать об объективных изменениях во внутренних органах (аллопластическая картина  болезни) или прочувствовать субъективный мир переживаний больного в связи с возникшими нарушениями здоровья (аутопластическая картина болезни)? Единственно правильный ответ: одинаково важно и то, и другое! Во-первых, многие симптомы не могут быть установлены с помощью объективных средств. Так, описание болей, изучение болевой чувствительности, измерение слуха и остроты зрения невозможны без оценки субъективных ощущений человека. Во-вторых, многие находки, сделанные с помощью объективных методов, могут никак не влиять на состояние здоровья пациента. Известно, например, что остеохондроз, пролапс митрального клапана, увеличение щитовидной железы и пр. у многих людей не проявляются никакими симптомами и не нарушают адаптации. А у людей, перенесших инфаркт миокарда, изменения на ЭКГ сохраняются до конца жизни, даже если у них не обнаруживается обострения заболевания. Часто нарушения работы внутренних органов возникают вторично вследствие тягостного психологического состояния: так, тревога и депрессия часто сопровождаются повышением артериального давления и тахикардией.