Понятие о ноцицептивной и антиноцициптивной системах

     Для ноцицептивной боли характерен быстрый  регресс после назначения курса  болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков. Типичными примерами этого варианта болей являются дорсопатии, осложненные дорсалгией, и миофасциальный синдром. Под дорсалгией понимают болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно–двигательного аппарата (дугоотростчатых суставах, МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур. Все случаи болей в спине (БС) делятся на первичные и вторичные. Основной причиной первичного синдрома БС является спондилоартроз. Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями.

     При артрозе фасеточных суставов боль обычно двухсторонняя,локализуется (в отличие от дискогенной) паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении. Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов. БС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости в возрасте от 35 до 45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БС, тогда как у больных моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БС (табл. 2). Миофасциальный синдром (МФС) диагностируется при наличии: – хронической локальной или региональной мышечной боли – триггерных точек – ограничения движений – нарушений сна – локального напряжения мышц и при отсутствии двигательных и чувствительных нарушений. Однако, у ряда больных имеется очаговая неврологическая симптоматика: 1) МФС является проявлением радикулопатии, 2) Напряженная мышца сдавливает расположенный рядом нервный ствол.

     Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или нарушения функции нервной системы. В ее основе могут быть несколько механизмов. Они включают генерацию эктопических импульсов в самих нервных структурах, потерю нормальных ингибиторных процессов на спинальном и супраспинальном уровнях, а также структурные изменения в виде дислокации сенсорных трактов. Нейропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: – гипералгезией (интенсивной болью при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); – аллодинией (возникновением болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); – гиперпатией (выраженной реакцией на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); – болевой анестезией (ощущением боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Нейропатическая боль бывает спонтанной или индуцированнной.

     Спонтанная  боль определяется жжением, обычно на кожной поверхности, что отражает активацию периферических C–ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A– ? ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо – обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C–волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как “крампиподобная боль”.

     Нейропатическая боль мало восприимчива к морфину  и другим опиатам в обычных  анальгетических дозах, что свидетельствует  об отличии ее механизмов от ноцицептивной  боли.

     Для психогенной боли характерны длительные страдания и беспокойство пациентов в связи со своей болью и беспомощностью, отсутствие четкой характеристики и локализации болевых ощущений. Синдром психогенной боли – болевой синдром, обусловленный невротическими расстройствами, часто рассматривается как компенсаторная реакция акцентуированной личности в ответ на недостаток внимания окружающих. Такие боли могут иметь конверсионный (истерический) характер или включаться в обсессивно–фобический или ипохондрический синдром. При этом изменений в функциональном состоянии различных органов и систем, способных вызвать физиогенную боль, не обнаруживают. Пациенты в поисках облегченияболи часто (но безуспешно) принимают различные препараты и меняют лечащих врачей (стандартные анальгетики приносят минимальный эффект). Боль может иметь различный характер (колющий, жгучий или ноющий), она может быть преходящей, изменяться по интенсивности, продолжительности, локализации и характеру иррадиации, может начаться внезапно и прогрессировать в течение нескольких дней или недель. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли – одно из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают ее восприятие. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая таким образом порочный круг. Выраженность болевого синдрома определяется рядом факторов: длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, конституциональными, генетическими и психологическими особенностями пациентов, чувством страха и тревоги, степенью самоконтроля пациентом боли и болезни, качеством социальной поддержки, знанием пациентом признаков реакции на боль, причин ее вызвавших, ее значения и последствий, депрессивными реакциями, возникающими как результат протекающего хронического заболевания и др.

     Длительно существующий болевой синдром ведет  к нарушению привычного образа жизни, социального и психологического статусов пациентов, поэтому в последнее время внимание исследователей направлено на изучение факторов, способствующих продлению нетрудоспособности и хронической боли.

     Острая  неспецифическая боль имеет достаточно хороший прогноз при своевременной  обращаемости (в первые 72 часа от начала острого эпизода), и, наоборот, у обратившихся после острого периода более вероятно увеличение недееспособности, уменьшение веры в эффективность лечения и появление симптомов депрессии. Среди факторов, влияющих на исход острого эпизода, например, болей в нижней части спины, выделяют распространенность боли, ограничение движений позвоночника, иррадиация боли в ногу. Восприятие боли зависит не только от характера повреждения, но и от условий и обстоятельств, при которых оно произошло, психологического состояния человека. Производственные, семейные или социальные проблемы оказывают существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая боль из симптома какого–либо повреждения в «самостоятельную болезнь». Таким образом, формируется болевое поведение, которое включает в себя действия, по которым обычно можно понять, что у человека имеется боль. Waddell et al. выделили ряд симптомов, которые служат проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией. Так, было описано 7 основных неанатомических, или поведенческих, симптомов, основанных на жалобах и анамнезе пациентов: 1. боль на вершине копчика 2. боль во всей ноге 3. онемение всей ноги 4. ощущение, что подкашиваются ноги 5. отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года 6. непереносимость различных медицинских воздействий или неадекватность реакции на них 7. госпитализация по скорой медицинской помощи в связи с болями в пояснице Также были выделены поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента. В соответствии с ними оценивают вероятность психологического расстройства или симуляции посредством тестирования личности и воспроизведения ответов пациента при неорганических изменениях: 1. распространенная поверхностная болезненность 2. боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки 3. боль в поясничной области при имитации ротации 4. значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега с отвлечением внимания 5. неанатомическое распределение чувствительных, двигательных нарушений Waddell показал, что 3 положительных ответа из 5 дают высокую вероятность неорганической патологии. В настоящее время существует множество стандартизованных опросников, позволяющих объективизировать полученные данные от пациента о характере болевого синдрома. Обычно используются различные модификации словесной рейтинговой шкалы, визуально–аналоговой шкалы, цифровой рейтинговой шкалы, опросник McGill. Словесная рейтинговая шкала представляет собой список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль: жгучая, режущая, судорожная и т.д. Список словесных характеристик боли может включать от 4 до 15 пунктов. Опросник McGill состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительная боль») (табл. 3). Оценку выраженности боли проводят с помощью стандартизованной шкалы в условном диапазоне значений показателей от 0 до 5. В конце исследования определяются три показателя: – индекс интенсивности боли; – число выбранных слов; – общая интенсивность по шкале боли. Считается, что анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей, позволяет дать более полную характеристику болевого синдрома, выявить связь между выраженностью боли и нарушением функционального состояния ревматологических больных.

     Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и меры воздействия на все уровни организации этой системы: 1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей. 2. Воздействие на периферические компоненты боли. Наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов: ненаркотические анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства. 3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков). 4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах: а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации; б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции. 5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов. 6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства). Лечение острых болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов:опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Существует ряд базовых требований к болеутоляющим средствам, основными из которых являются: – универсальность, т.е. эффективность при острой и хронической боли, вызванной стимулами различной природы; – безопасность применения у разных категорий больных, в т.ч. у пожилых и у лиц с функциональными расстройствами печени и почек; – медленное развитие толерантности при длительном применении; – низкий наркогенный потенциал (низкая вероятность формирования лекарственной зависимости); – незначительное взаимодействие с другими препаратами; – наличие разнообразных лекарственных форм и путей введения.

     Одной из основных групп лекарственных  средств в ревматологии, влияющих как на процесс воспаления, так  и на механизмы боли, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ–2. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и, как следствие – проявлению эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. НПВП подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. НПВП на болевые рецепторы не действуют, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно снижают число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов. Определенное значение придается влиянию этойгруппы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокировка ПГЕ2, F2 в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.

     Для купирования острого болевого синдрома применяются опиатные анальгетики . Из этой группы препаратов наиболее широко применяется слабый опиоид – трамадол , который согласно рекомендациям ВОЗ относится ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Уникальный двойной механизм действия трамадола реализуется через связывание с µ –опиодными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, что способствует дополнительной активации антиноцицептивной системы и повышению порога болевой чувствительности. Синергизм обоих механизмов определяет высокую анальгетическую эффективность трамадола при лечении различных болевых синдромов в рематологии и неврологии. Клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что обусловливает большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиоидными анальгетиками. В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективно его сочетанное применение с НПВП, что позволяет добиться не только включения различных противоболевых механизмов и усиления эффективности проводимой анальгетической терапии, но и снизить количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП, а также повышает комплаентность.

     Примером  может служить новый комбинированный  анальгетик «Залдиар» , содержащий фиксированные дозы трамадола (37,5 мг) и парацетамола (325 мг). Парацетамол и трамадол в используемой комбинации доз (1:8,67) обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия. Исследования на здоровых лицах не выявили изменений фармакокинетики трамадола и парацетамола при их пероральном одновременном однократном приеме по сравнению с изолированным приемом. При назначении Залдиара болеутоляющее действие начинается быстро, при первой регистрации интенсивности болевого синдрома (15–30 мин) имеет место существенное снижение интенсивности боли и этот эффект сохраняется до 6 часов. Клинические испытания Залдиара длительностью от 10 дней до 2–х лет доказали его высокую эффективность у пациентов с болями в суставах (в том счисле остеоартритом), болью в спине и фибромиалгией. Препарат хорошо переносится пациентами, что к настоящему времени неоднократно доказано клиническими исследованиями. Наиболее частыми (от 5%) нежелательными явлениями при приеме препарата были тошнота, сонливость, головокружение и головная боль, степень тяжести которых обычно варьировала от слабой до умеренной и, как правило, не требовала отмены терапии. Дизировка Залдиара подбирается индивидуально в зависимости от интенсивности боли и «ответа» больного. Рекомендуемая начальная доза – 1–2 таблетки на прием. По необходимости дозу можно увеличивать до 8 таблеток в сутки, с интервалом между приемами не менее 6 часов. При приеме максимальной суточной дозы препарата (8 таблеток) суточная доза трамадола составляет 300 мг, а парацетамола – 2600 мг, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (трамадола – 400 мг, парацетамола – 4000 мг). При болях в спине и остеоартрите средняя суточная доза, по данным многочисленных зарубежных и отечественных авторов, составляла 3–4 таблетки в сутки. Таблетку Залдиара следует принимать целиком (не разламывая) и запивать достаточнымколичеством воды. Следует помнить, что Залдиар не входит в «ограничивающие списки» и является обычным рецептурным препаратом, что делает его более доступным как для врача, так и для ревматологического больного. Таким образом, стратегия ведения больных с ревматическими заболеваниями включает в себя купирование боли с учетом многообразия патогенетических вариантов, лежащих в основе механизмов возникновения и прогрессирования болевого синдрома