Понятие о ноцицептивной и антиноцициптивной системах

     Длительно существующий болевой синдром ведет  к нарушению привычного образа жизни, социального и психологического статусов пациентов, поэтому в последнее время внимание исследователей направлено на изучение факторов, способствующих продлению нетрудоспособности и хронической боли.

     Острая  неспецифическая боль имеет достаточно хороший прогноз при своевременной  обращаемости (в первые 72 часа от начала острого эпизода), и, наоборот, у обратившихся после острого периода более вероятно увеличение недееспособности, уменьшение веры в эффективность лечения и появление симптомов депрессии. Среди факторов, влияющих на исход острого эпизода, например, болей в нижней части спины, выделяют распространенность боли, ограничение движений позвоночника, иррадиация боли в ногу. Восприятие боли зависит не только от характера повреждения, но и от условий и обстоятельств, при которых оно произошло, психологического состояния человека. Производственные, семейные или социальные проблемы оказывают существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая боль из симптома какого–либо повреждения в «самостоятельную болезнь». Таким образом, формируется болевое поведение, которое включает в себя действия, по которым обычно можно понять, что у человека имеется боль. Waddell et al. выделили ряд симптомов, которые служат проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией. Так, было описано 7 основных неанатомических, или поведенческих, симптомов, основанных на жалобах и анамнезе пациентов: 1. боль на вершине копчика 2. боль во всей ноге 3. онемение всей ноги 4. ощущение, что подкашиваются ноги 5. отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года 6. непереносимость различных медицинских воздействий или неадекватность реакции на них 7. госпитализация по скорой медицинской помощи в связи с болями в пояснице Также были выделены поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента. В соответствии с ними оценивают вероятность психологического расстройства или симуляции посредством тестирования личности и воспроизведения ответов пациента при неорганических изменениях: 1. распространенная поверхностная болезненность 2. боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки 3. боль в поясничной области при имитации ротации 4. значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега с отвлечением внимания 5. неанатомическое распределение чувствительных, двигательных нарушений Waddell показал, что 3 положительных ответа из 5 дают высокую вероятность неорганической патологии. В настоящее время существует множество стандартизованных опросников, позволяющих объективизировать полученные данные от пациента о характере болевого синдрома. Обычно используются различные модификации словесной рейтинговой шкалы, визуально–аналоговой шкалы, цифровой рейтинговой шкалы, опросник McGill. Словесная рейтинговая шкала представляет собой список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль: жгучая, режущая, судорожная и т.д. Список словесных характеристик боли может включать от 4 до 15 пунктов. Опросник McGill состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительная боль») (табл. 3). Оценку выраженности боли проводят с помощью стандартизованной шкалы в условном диапазоне значений показателей от 0 до 5. В конце исследования определяются три показателя: – индекс интенсивности боли; – число выбранных слов; – общая интенсивность по шкале боли. Считается, что анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей, позволяет дать более полную характеристику болевого синдрома, выявить связь между выраженностью боли и нарушением функционального состояния ревматологических больных.

     Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и меры воздействия на все уровни организации этой системы: 1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей. 2. Воздействие на периферические компоненты боли. Наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов: ненаркотические анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства. 3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков). 4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах: а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации; б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции. 5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов. 6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства). Лечение острых болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов:опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Существует ряд базовых требований к болеутоляющим средствам, основными из которых являются: – универсальность, т.е. эффективность при острой и хронической боли, вызванной стимулами различной природы; – безопасность применения у разных категорий больных, в т.ч. у пожилых и у лиц с функциональными расстройствами печени и почек; – медленное развитие толерантности при длительном применении; – низкий наркогенный потенциал (низкая вероятность формирования лекарственной зависимости); – незначительное взаимодействие с другими препаратами; – наличие разнообразных лекарственных форм и путей введения.

     Одной из основных групп лекарственных средств в ревматологии, влияющих как на процесс воспаления, так и на механизмы боли, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ–2. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и, как следствие – проявлению эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. НПВП подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. НПВП на болевые рецепторы не действуют, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно снижают число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов. Определенное значение придается влиянию этойгруппы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокировка ПГЕ2, F2 в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.

     Для купирования острого болевого синдрома применяются опиатные анальгетики . Из этой группы препаратов наиболее широко применяется слабый опиоид – трамадол , который согласно рекомендациям ВОЗ относится ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Уникальный двойной механизм действия трамадола реализуется через связывание с µ –опиодными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, что способствует дополнительной активации антиноцицептивной системы и повышению порога болевой чувствительности. Синергизм обоих механизмов определяет высокую анальгетическую эффективность трамадола при лечении различных болевых синдромов в рематологии и неврологии. Клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что обусловливает большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиоидными анальгетиками. В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективно его сочетанное применение с НПВП, что позволяет добиться не только включения различных противоболевых механизмов и усиления эффективности проводимой анальгетической терапии, но и снизить количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП, а также повышает комплаентность.

     Примером  может служить новый комбинированный  анальгетик «Залдиар» , содержащий фиксированные дозы трамадола (37,5 мг) и парацетамола (325 мг). Парацетамол и трамадол в используемой комбинации доз (1:8,67) обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия. Исследования на здоровых лицах не выявили изменений фармакокинетики трамадола и парацетамола при их пероральном одновременном однократном приеме по сравнению с изолированным приемом. При назначении Залдиара болеутоляющее действие начинается быстро, при первой регистрации интенсивности болевого синдрома (15–30 мин) имеет место существенное снижение интенсивности боли и этот эффект сохраняется до 6 часов. Клинические испытания Залдиара длительностью от 10 дней до 2–х лет доказали его высокую эффективность у пациентов с болями в суставах (в том счисле остеоартритом), болью в спине и фибромиалгией. Препарат хорошо переносится пациентами, что к настоящему времени неоднократно доказано клиническими исследованиями. Наиболее частыми (от 5%) нежелательными явлениями при приеме препарата были тошнота, сонливость, головокружение и головная боль, степень тяжести которых обычно варьировала от слабой до умеренной и, как правило, не требовала отмены терапии. Дизировка Залдиара подбирается индивидуально в зависимости от интенсивности боли и «ответа» больного. Рекомендуемая начальная доза – 1–2 таблетки на прием. По необходимости дозу можно увеличивать до 8 таблеток в сутки, с интервалом между приемами не менее 6 часов. При приеме максимальной суточной дозы препарата (8 таблеток) суточная доза трамадола составляет 300 мг, а парацетамола – 2600 мг, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (трамадола – 400 мг, парацетамола – 4000 мг). При болях в спине и остеоартрите средняя суточная доза, по данным многочисленных зарубежных и отечественных авторов, составляла 3–4 таблетки в сутки. Таблетку Залдиара следует принимать целиком (не разламывая) и запивать достаточнымколичеством воды. Следует помнить, что Залдиар не входит в «ограничивающие списки» и является обычным рецептурным препаратом, что делает его более доступным как для врача, так и для ревматологического больного. Таким образом, стратегия ведения больных с ревматическими заболеваниями включает в себя купирование боли с учетом многообразия патогенетических вариантов, лежащих в основе механизмов возникновения и прогрессирования болевого синдрома

     Острый  болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, миалгии  и т.д. – одна из наиболее частых причин обращения больных за медицинской  помощью как в России, так и  во всем мире. При анализе всех случаев обращений в 21103 отделения неотложной терапии за 1999 год, проведенном McLean S.A. и соавт., оказалось, что из 14,5 млн. пациентов, которым оказывалась скорая медицинская помощь, 2 млн. (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн. (20%) – на выраженную боль.

     Международная ассоциация по изучению боли определяет ее, как неприятное сенсорное и  эмоциональное состояние, обусловленное  действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Неприятные ощущения приводят к специфическому поведению больного (что позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль) и появлению вегетативных реакций. Эмоциональная же реакция больного вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого ощущения имеют разную клиническую характеристику. В настоящее время при определении характера болевого синдрома пользуются международной классификацией (1994 г.), согласно которой острое течение диагностируется при продолжительности болевого синдрома до 12 недель, хроническое – более 12 недель. Проблема боли стала предметом изучения еще в древности. Важность понятия боли и мультидисциплинарность этой проблемы определили необходимость создания клиник по изучению боли. Так, уже в 1994 годубыла создана Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain ). Наиболее универсальными патологическими механизмами, лежащими в основе ревматических болезней, являются боль и воспаление. При отдельных нозологических формах воспалительный процесс в разной степени взаимосвязан с факторами невоспалительного характера. Все известные типы боли – ноцицептивная, нейрогенная, психосоматическая и другие могут принимать участие в формировании болевого синдрома (табл. 1).

     Ноцицептивная боль появляется в результате стимуляции нервных окончаний, называемых ноцицепторами, в коже и глубоких тканях, которые чувствительны к повреждающим стимулам. Данный тип боли включает поверхностную и глубокую соматическую, а также висцеральную – в соответствии с источником болевых стимулов. Повреждение тканей ведет к усилению ответов на болезненные и даже неболезненные в норме стимулы. В этом участвуют два основных механизма: – повышение чувствительности периферических ноцицепторов в результате воздействия медиаторов, высвобождаемых вследствие повреждения тканей; – изменения внутри самого спинного мозга, вызывающие повышение чувствительности ноцицептивных нейронов задних рогов. Повреждение тканей, например, артрит, может напрямую возбуждать периферические нервные окончания путем механического или химического воздействия на мембрану нерва. Воспаление инициирует высвобождение целого ряда медиаторов боли: калия и водорода, серотонина, брадикинина, тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов и гистамина. Выброс этих медиаторов сенситизирует первичные афферентные ноцицепторные нейроны, отвечающие за усиление болевых ощущений и чувствительности в поврежденной зоне. Кроме этого, в суставах и мышцах нейроны, которые в норме нечувствительны к раздражению и называются «немыми ноцицепторами», сенситизируются во время воспаления, что в дальнейшем облегчает их активацию в ответ на механические и температурные стимулы. В течение нескольких часов после повреждения тканей зона повышенной чувствительности к механическим стимулам начинает распространяться за пределы поврежденнойобласти, что связано с прохождением стимула в задние рога спинного мозга.

     Несколько восходящих путей в переднебоковых квадрантах спинного мозга, а именно спиноталамический, спинно–ретикулярный  и спино–мезенцефалический тракты проводят ноцицептивную информацию от задних рогов до специцифических супраспинальных структур в стволе мозга, таламусе и коре. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно–временной анализ болевой информации. Кортико–фугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно–аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС – коры, лимбической системы, стволово–диэнцефальных образований, формирующих мотивационно–аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации. Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации – функция антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола (главное из которых – большое ядро шва), в которых основным нейротрансмиттером является серотонин.

     Аксоны  нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных  слоях заднего рога. Некоторая  их часть, как и большая часть  аксонов из ретикулярной формации –  норадренергические. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга. Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С–волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующихпутях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Существуют три основных типа опиатных рецепторов: µ – (мю), ? – (каппа) и ? – (дельта) рецепторы. Эти основные типы опиатных рецепторов также подразделяются на подтипы, и на каждый из них воздействуют различные эндо – и экзогенные опиаты. Волокна С–типа могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли – это ГАМК и глицин, обнаруженные во вставочных нейронах спинного мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевого сигнала. Болевой ответ также ингибируют серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли. Ноцицептивная боль, как правило – транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден. Боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли.