Этиология посттравматического стресса

       Вопросы генеза и этимологии ПТСР

       Одна  из самых сложных и актуальных теоретических проблем, имеющих  важное практическое значение, которые  стоят перед исследователями посттравматического стресса - это определение факторов, обусловливающих генез ПТСР. В настоящее время не существует единой, общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, хотя в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, в которых выделяются: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы. Их содержательный анализ говорит о том, что каждая отражает одну из сторон развития и динамики ПТСР и по сути дополняет другую.

       Этиологическую  мультифакторную концепцию предлагает А. Мэркер, с помощью которой он делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического  стресса приобретают ПТСР, а другие - нет. Он выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР. Во-первых, это факторы, связанные с наличием самого факта травматического события, интенсивностью травмы, ее неожиданностью и неконтролируемостью. Во-вторых, факторы, связанные с формой и силой защитных механизмов личности, способностью к осмыслению ситуации и наличием социальной поддержки; в-третьих, это факторы риска: возраст к моменту травматизации, наличие травматических событий и психических расстройств в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

       Проблеме  генеза ПТСР посвящено эмпирическое исследование, выполненное под руководством Е.С. Калмыковой в 2000-2001 гг..

       Исходной  посылкой было рассмотрение генеза ПТСР как результата взаимодействия двух систем психической организации индивида - мотивационной системы привязанности личности к значимым другим, с одной стороны, и системы защитных механизмов личности, совокупная работа которых проявляется в способности к стабильному функционированию психической организации в условиях психотравмирующего воздействия - с другой. Анализ литературы по проблеме ПТСР, а также исследований привязанности у взрослых, показал, что нет работ, где изучалось бы взаимовлияние и взаимосвязь типов привязанности реакций индивида на психическую травму. Теоретической основой исследования послужила теория привязанности, разработанная английским исследователем Дж. Боулби. Одним из условий стабильного функционирования психики он считает наличие у индивида репрезентаций "надежной привязанности", или "внутренней рабочей модели", которая выступает как "операбельная" модель своего "я" и партнера на основе общей истории отношений. Эта модель служит для регуляции, интерпретации и предсказания поведения, мыслей и чувств значимого другого и самого индивида. Термин "надежность" в рамках теории привязанности описывает уверенность индивида любого возраста в том, что защищающая и поддерживающая фигура будет доступна и досягаема. Индивид, рассчитывающий на отклик, поддержку и защиту со стороны своего объекта привязанности, т.е. располагающий "надежной рабочей моделью", способен свободно отдавать свое внимание другим заботам. В качестве гипотетической модели возникновения ПТСР была взята концепция травмы Яноф-Бульман (1998). Согласно данной теории, основой внутреннего мира человека являются его неосознанные базисные убеждения относительно сущности внешнего мира, и большинство людей конструируют собственный опыт через призму внутренних убеждений: а) о доброжелательности окружающего мира; б) о его справедливости и в) о ценности и значимости собственного "Я". Базисные убеждения дают ребенку чувство защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем - ощущение собственной неуязвимости. В результате психической травмы базисные убеждения, касающиеся позитивного Я-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между "Я" и ним, оказываются полностью или частично разрушены.

       Сходство  понятий "базисных убеждений" Яноф-Бульман  с конструктом "внутренняя рабочая  модель" Боулби позволило соотнести  развитие ПТСР с качеством "рабочей модели". На основании анализа литературы по теории привязанности было выдвинуто предположение, связывающее появление посттравматической симптоматики с активацией ненадежных типов привязанности при нарушении функционирования "надежной рабочей модели" у травмированного индивида. Эта гипотеза операционализирована следующим образом: испытуемые, в "рабочей модели" которых преобладают репрезентации ненадежных типов привязанности, более склонны к проявлениям посттравматической симптоматики, нежели те, у которых превалирует надежный тип привязанности. Иными словами, выраженность ненадежных типов привязанности как независимая переменная должна коррелировать с выраженностью посттравматической симптоматики у испытуемых. Выдвинутая гипотеза получила подтверждение: результаты эмпирического исследования свидетельствуют о том, что ненадежные типы привязанности - ненадежно-тревожный и ненадежно-дистанцированный - достоверно коррелируют с выраженностью посттравматических симптомов, в то время как надежный тип привязанности оказывается никак не связан с психопатологической симптоматикой. Кроме того, обнаружена тенденция к проявлению у индивидов отдельных групп ПТСР-симптомов (избегания, интрузий) в зависимости от преобладающего типа привязанности (дистанцированного или тревожного).

       Эмпирические  исследования последних лет, выполненные  в США, подтверждают, что биологические  факторы, в том числе и генетические, имеют большой вес среди факторов риска генеза ПТСР. В этом направлении, начиная с 1997г., Я.Ю. Епутаев проводит изучение взаимозависимости формально-динамических (биологически обусловленных) параметров индивидуальности с выраженностью признаков ПТСР. Были обследованы военнослужащие РА, принимавшие участие в боевых действиях в Чечне. Выбор объектов исследования именно этой популяции обусловлен рядом факторов. Во-первых, это вывод о том, что свойства темперамента наиболее сильно проявляются в экстремальной ситуации и в этом смысле данная выборка адекватна задачам исследования. Во-вторых, положение об онтогенетической стабильности свойств темперамента и меньшей их подверженности влиянию социальных факторов. Рассмотрение этих двух факторов во взаимосвязи позволило предположить, что изучение структуры темперамента участников боевых действий позволит выделить ряд его компонентов, на основании которых возможно прогнозировать развитие ПТСР у того или иного участника боевых действий. Выделен новый фактор риска развития ПТСР, а именно - темперамент. На момент обследования у 19% военнослужащих установлен высокий уровень выраженности признаков ПТСР, у 33 - частичная выраженность и у 48% не были выявлены признаки ПТСР. Наиболее ярко выраженными оказались такие признаки ПТСР, как избегание и гипервозбуждение. Показано, что выделенные "крайние" группы ("Норма" и "ПТСР") значимо различаются по уровню выраженности эмоциональности в коммуникативной, психомоторной и интеллектуальной сферах, а также по общему индексу адаптивности. При этом испытуемые с высоким и низким индексом общей адаптивности значимо различаются по уровню выраженности симптома ПТСР - гипервозбуждения, по сумме всех шкал опросника IOES-R и по общему уровню ПТСР. Выявлены взаимосвязи между адаптивностью и признаками ПТСР. Высоко- и низкоэмоциональные испытуемые также значимо различаются по уровню выраженности всех признаков ПТСР и общему его уровню. Общий тип темперамента, характерный для испытуемых без признаков ПТСР, смешанный низкоэмоциональный. Группы "Норма" и "ПТСР" значимо различаются по уровню эргич-ности в интеллектуальной сфере. Получена отрицательная корреляционная связь между уровнем выраженности признаков ПТСР и эргичностью в интеллектуальной сфере. Сделано предположение о том, что между уровнем интеллекта и ПТСР, а также между коммуникативной скоростью и такими признаками ПТСР, как вторжение и гипервозбуждение, существует взаимосвязь. Я.Ю. Епутаев делает предположение: формально-динамические свойства индивидуальности (темперамент) можно выделить как фактор риска развития ПТСР. Это исследование продолжается на большем контингенте испытуемых.

       Анализ  и интерпретация результатов собственных экспериментальных исследований, посвященных изучению латеральных опережающих движений глаз в их связи с функциональной асимметрией полушарий и эмоционально-личностной сферой, позволил Е.Г. Удачиной обосновать новое направление в изучении механизма возникновения ПТСР. Функциональная асимметрия и взаимодействие полушарий мозга - один из важнейших нейропсихологических факторов, проявляющихся в самых различных аспектах организации психических процессов. В силу этого оправдан нейропсихологический подход к проблеме развития посттравматических стрессовых расстройств в контексте межполушарной асимметрии. Такой подход плодотворен, по крайней мере, в трех направлениях:

       1) исследование связи индивидуально-личностных  особенностей и функциональной асимметрии полушарий мозга в контексте посттравматических стрессовых расстройств;

        2) изучение индивидуальных особенностей  полушарных механизмов регуляции состояния в психотравмирующих ситуациях при действии стрессовых факторов;

       3) изучение связи функциональной асимметрии и взаимодействия полушарий головного мозга с механизмами психологической защиты.

       Восприятие  того или иного психологического воздействия как стрессового, непосредственная или отдаленная реакция на это  воздействие, механизмы совладания с психической травмой во многом зависят от индивидуально-личностных особенностей человека. Известно, что личностные характеристики в определенной степени связаны с типом функциональных взаимоотношений левого и правого полушарий мозга. В исследованиях Удачиной отражена большая выраженность показателей психотизма, эмоциональной неустойчивости при правополушарном, а экстраверсии - при левополушарном типах профиля латеральной организации (профиль латеральной организации - степень выраженности признаков доминирования того или другого полушария в различных сферах - мануальной, слухоречевой, зрительной).

       Изучение  полушарных механизмов регуляции состояния  при длительном стрессе позволило  получить данные о характере динамического  взаимодействия полушарий в процессе адаптации. Результаты свидетельствуют о наличии двух типов регуляции функционального состояния - левополушарного и правополушарного, смена которых соответствует определенному переломному моменту в процессе психической адаптации; при этом доминирование левого полушария, имеющее место в начальном периоде, сменяется доминированием правого полушария. Данный факт интерпретируется Удачиной как повышение роли эмоциональной регуляции при длительном действии стрессового фактора; это дает основание предполагать, что и в психотравмирующих ситуациях, связанных с длительным стрессом, проявляются те же закономерности динамических отношений левого и правого полушария, и что изучение этой динамики окажется полезным для понимания механизмов возникновения психической травмы. В этом же исследовании получен ряд экспериментальных данных, которые позволяют говорить о преимущественной связи правого полушария с механизмами психологической защиты, что наблюдается как в нормальных условиях, при предъявлении эмоционально неприятных стимулов, так и в экстремальных условиях деятельности при предъявлении фрустрирующих стимулов.

       Проблемы, связанные с функционированием  психологической защиты, сравнительно недавно стали предметом экспериментального исследования в отечественной психологии. В то же время, бесспорно, психологическая защита - один из важнейших механизмов совладания с психической травмой. Имеется достаточно много работ, в которых неосознаваемые процессы, в том числе и механизмы психологической защиты, связываются исключительно или преимущественно с правым полушарием. Однако защитные механизмы представляют собой сложную, иерархически организованную структуру, включающую как примитивные защиты, так и более высокоуровневые, социально обусловленные. Исходя из этого можно думать, что и мозговые механизмы, связанные с психологической защитой, имеют системный характер и по-разному соотносятся с традиционно выделяемыми нейропсихологическими факторами.

       В исследованиях Удачиной при сопоставлении  результатов нейропсихологического  анализа с показателями опросника LSI (Life Style Index), получены данные о том, что статические, конституционально обусловленные признаки правостороннего мануального доминирования положительно коррелируют со шкалой "отрицание" опросника, в то время как эти же показатели отрицательно коррелируют со шкалой "регрессия". Иными словами, доминирование по этим признакам правого полушария связано с механизмами регрессии, а доминирование левого - с механизмами отрицания. Психологические защитные механизмы более высокого уровня оказались связанными с динамическими характеристиками мануальной доминантности, при этом показано, что высшие защитные механизмы связаны, в основном, с активностью левого полушария. Не вызывает сомнений перспективность использования нейропсихологических подходов к изучению функциональной асимметрии и взаимодействия полушарий при исследовании проблемы возникновения психической травмы и развития посттравматических расстройств.

       В теоретической работе С.В. Кравец предложена категориальная модель феномена кризиса, который представлен как момент активного взаимодействия "актуальной" и "потенциальной" реальностей сложной субъектной системы; показано методологическое значение понятия "кризис" для осуществления междисциплинарных исследований в области социогуманитарного знания и создания методологического инструментария для анализа кризисных ситуаций в системах аккумуляции и представления знаний.

       Введенная в работе классификация кризисных  явлений по критерию их нормативности  для внутренней логики развития системы, открывает возможность рассмотреть в контексте теории кризиса посттравматическое стрессовое расстройство. Один из возможных путей включения этого понятия в некую целостную теоретическую схему, по мнению Кравец, репрезентировать ПТСР как ненормативный психологический кризис (т.е., вызванный причинами, внешними по отношению к собственной логике развития системы).

       Надо  отметить, что изучение коллизий, связанных  с понятием ПТСР, не сводится к нахождению ему места в современном научном  дискурсе -наблюдение за судьбой этого понятия, осуществляющееся на наших глазах, типичной судьбой понятия, рожденного вследствие необходимости дать имя клинически наблюдаемому феномену, открывает внимательному исследователю возможность непосредственно обратиться к живому процессу становления знания в клинической психологии, что, может быть, даст ключ к разрешению острых и животрепещущих методологических проблем клинической психологии и психиатрии.   
 
 

       Психическая травма и ПТСР

       Понятие "психическая травма" является одним из основных при изучении травматического и посттравматического стресса. Коллективом сотрудников лаборатории (В.А. Агарков, М.А. Падун, С.В. Кравец) начата работа по интеграции понятия ПТСР в культурно устоявшуюся понятийную систему научной психологии путем анализа понятия "травмы". Была осуществлена попытка понять природу психической травмы на основе системного подхода, т.е. рассмотрения психического феномена в том множестве внешних и внутренних отношений, в которых он существует как целостная система. Требование целостности к изучению психического феномена создает для исследователя огромные трудности. Каждая теория рассматривает феномен психической травмы только в одной системе координат, абстрагируясь от других систем измерений. С точки зрения Б.Ф. Ломова, подуровневый анализ психического феномена позволяет раскрыть его многомерность, основания каждого из его измерений и взаимосвязи между ними.

       Цель  теоретического семинара, проводимого  в лаборатории с 2001 года, рассмотрение зарубежных концепций психической  травмы, которые отражают различные грани или аспекты этого феномена. Промежуточным результатом работы стало опубликование тезисов, в которых рассмотрены представления, сложившиеся в зарубежной психологии в рамках четырех основных подходов: психоанализ, аналитическая психология, когнитивная психология и бихевиоральный подход. В качестве системообразующего фактора феномена психической травмы рассматривается идея катастрофического взаимодействия между субъектом и средой, имплицитно заложенная в представлениях об этом феномене.

       Известно, что травма воздействует на индивида на различных уровнях: биохимическом, психофизиологическом, эмоциональном, когнитивном, личностном, микро- и макросоциальном, В исследовании М,А. Падун рассматривается влияние на индивида психической травмы на когнитивно-личностном уровне (с точки зрения изменения базисных когнитивных убеждений), содержащих глубинные установки личности по отношению к самому себе и окружающему миру). В рамках этого уровня делается также попытка исследовать и осмыслить механизмы влияния на личность различных по этиологии и характеру стрессоров.