Значение и возможности ангиографии при неотложных состояниях

Отклонение  от нормы

Изменение диаметра и просвета сосуда могут быть обусловлены его спазмом, наличием атеросклеротической бляшки, артериовенозного свища, артериовенозной мальформации или артериосклероза. Обеднение кровотока может быть следствием развития ВЧГ. Смещение сосудов позволяет судить о наличии опухоли или отека головного мозга, размерах объемного образования или нарушении оттока спинномозговой жидкости. Церебральная ангиография позволяет получить изображение сосудов, кровоснаб-жающих опухоль, и уточнить ее локализацию и происхождение. По изменению архитектоники ветвей наружной сонной артерии можно судить о наличии вне-мозговых опухолей, чаще всего менингиомы, которая может располагаться как вне, так и в пределах больших полушарий.

Факторы, влияющие на результат  исследования

• Смещение  головы во время проведения исследования (плохое качество снимков).
• Невозможность удаления металлических объектов из зоны облучения (плохое качество снимков).

     Коронарная  ангиография – это малоинвазивная процедура, которая проводится как с диагностической, так и лечебной целью. Метод коронарной ангиографии был представлен в конце 1950-х годов, и впервые применен на практике в 1960 году Соунсом и Шайри. Открытие метода коронарной ангиографии произошло случайно детским кардиологом Соунсом из клиники Кливленда, когда он ввел рентгеноконтрастное вещество в коронарную артерию вместо левого желудочка.

Коронарная  ангиография является одной из процедур в кардиохирургии. Этот метод позволяет  визуализировать такие изменения  коронарных сосудов, как закупорку, сужение, повторное сужение, тромбоз или аневризматическое расширение просвета этих сосудов. Закупорка просвета артерий приводит к возникновению инфаркта миокарда, который может быть остановлен (в условиях специально оборудованного стационара) благодаря применению тромболитической терапии (рис.2) и/или установки стента (рис.3). Сейчас простая процедура коронарной катетеризации занимает не более 5-8 минут, при частоте осложнений 0,1%. Стентирование - весьма эффективный метод, во время выполнения ангиопластики при надувании баллончика на нем находится стент – цилиндрической формы каркасная проволока, которая расширяет стенозированный участок сосуда и не позволяет просвету артерии сужаться в дальнейшем. (Рис.2.) На стент может быть нанесено лекарственное вещество, способствующее эпителизации и предотвращающее тромбообразование.

Рис.2 Тромбированная артерия (1). Та же артерия  после тромболизиса (2) 

Рис.3

Ангиографическое  изображение до (слева) и после (справа) полную окклюзию правой коронарной артерии. Окклюзия характеризуется сужением, нехваткой коллатералей и отсутствием кальцификации. Было установлено 3 стента с лекарством (3.5 x 33, 3.5 x 33, and 3.5 x 23).

Ангиопульмонография, или легочная артериография, представляет собой рентгенологическое исследование легочного кровообращения после введения йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества в легочную артерию или одну из ее ветвей. При ее выполнении могут возникнуть такие осложнения, как тромбоз артерии, перфорация или разрыв сердечной мышцы, желудочковые аритмии, обусловленные раздражением миокарда, и острая почечная недостаточность из-за повышенной чувствительности к контрастному веществу.

Цель

• Подтвердить или исключить тромбоэмболию  легочной артерии в сомнительных случаях.
• Оценить патологические изменения легочного кровообращения.
• Оценить состояние кровообращения по малому кругу перед оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков сердца.
• Определить локализацию крупного эмбола перед его удалением.

Оборудование

Инструментальный  стол для ангиографии, 50 мл контрастного вещества, рентгеновский аппарат, катетеры для ангиографии с проводниками, Оборудование для мониторинга жизненно важных показателей (ЭКГ, насыщение артериальной крови кислородом, АД, давление в легочной артерии), набор для проведения реанимационных мероприятий.

     При тромбоэмболии легочных артерий  ангиопульмонографию выполняют  экстренно на фоне интенсивных реанимационных мероприятий. При общей ангиопульмонографии  рентгеноконтрастный препарат вводят (чаще через катетер) в верхнюю  полую вену, правые предсердие и желудочек либо через локтевую, подключичную и бедренную вены с той или другой стороны. При селективной ангиопульмонографии под контролем рентгенотелевидения катетер проводят по нижней (через бедренную вену) или верхней (через вены верхней половины тела) полым венам, правому предсердию и желудочку в легочный ствол, куда и вводят рентгеноконтрастный препарат. Катетер может также быть введен в правую или левую легочную артерию и в сосуды меньшего порядка. При ангиопульмонографии при необходимости выполняют лечебные процедуры, например через катетер удаляют тромб легочной артерии или размягчают его ферментами. 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 4. Ангиопульмонограмма больного с  массивной легочной эмболией. Имеется поражение обеих главных легочных артерий

Рис. 5

63-летний  мужчина с одышкой на  протяжении 24 часов. Дефекты в ветвях левой  нижней доли левого лёгкого  (указано стрелками) свидетельствуют  об острой эмболии.

Рис. 6

Острая эмболия. На ангиограмме левого лёгкого виден  дефект в сосуде заднего сегмента (стрелка). Уменьшение перфузии в 3-ёх сегментарных артериях верхней левой доли (короткая стрелка)

Меры  предосторожности

Предостережение. Ангиопульмонография противопоказана во время беременности.

• На кардиомониторе необходимо отслеживать появление желудочковых аритмий в результате раздражения миокарда при прохождении катетера через камеры сердца.
• Следует помнить о возможности повышенной чувствительности к контрастному веществу (одышка, тошнота, рвота, обильное потение, увеличение ЧСС, онемение конечностей).
• На случай развития аллергической реакции под рукой должен быть необходимый набор для реанимационных мероприятий.
• Следует измерять давление в правых отделах сердца и в легочной артерии. Конечное диастолическое давление в правом желудочке обычно не превышает 20 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии обычно меньше или равно 70 мм рт. ст. Повышение значений этих показателей увеличивает риск летального исхода, связанного с исследованием.

Нормальная  картина

В норме имеет  место симметричный и свободный ток контрастного вещества по малому кругу кровообращения.

Отклонение  от нормы

Препятствием  для кровотока могут служить  эмболы, другие патологические изменения  легочных сосудов и опухоли. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ 

1.  Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000.- 672 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов).

2. Методы лучевой  диагностики: учебное  пособие / Под общ. ред. Л.П. Сапожковой – М.: Феникс, 2007. – 138с.

3. Руксин В.В. Неотложная  кардиология. –  4-е изд., перераб.  и доп.- СПб.: «Невский  Диалект»; 2001.-503с.: ил.

4. Сумин С. А. Неотложные  состояния. / 2-е изд., стереотип. – Москва, «Фармацевтический  мир», 2000.-464с.

5. Синицын В.Е., Терновой  С.К., Шехтер А.И.  Лучевая диагностика  и терапия: Учебник  в 2т. – М.: Медицина, 2008.- 588 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов).

6. Hopkins R. Radiology for Anaesthesia & Intensive Care. GMM 2003.