Неотложные состояния на детском приеме

Неотложные состояния на детском приеме  
 
 
 
                                            Яркова К.С.

Введение

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

Обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больного находится под угрозой. При применении лекарственных  средств в неотложных  случаях  важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Инородные тела в дыхательных путях

Основные симптомы ИТДП:

-Внезапная асфиксия

-«Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникающий  во время стоматологического  вмешательства.

-При инородном теле в верхних  дыхательных путях одышка - инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.

-Свистящее дыхание.

-Кровохарканье при повреждении  инородным телом слизистой оболочки  дыхательных путей

При попадании инородного тела в устье гортани и нарастающей асфиксии, угрожающей жизни ребенка, необходимо попытаться извлечь его. Попытки извлечения инородного тела только при угрозе жизни!

Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом                                                                                                                                

 

-если  ребенок без сознания и не  дышит - попытаться освободить дыхательные  пути;                                                                                            

  -если  ребенок в сознании  - успокоить  его и уговорить не сдерживать  кашель;                                                                                                             

  -как  можно быстрее вызвать реанимационную  бригаду.

 

Активные  вмешательства предпринимаются,  только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы

Для детей  до  1 года:

-Ребенка  положить  животом  на предплечье левой руки, лицом  вниз (предплечье опускают  вниз  на  60°,  поддерживая   подбородок  и спину). Нанести  ребром ладони  правой руки 5 ударов  между  лопатками. Проверить наличие инородных  предметов в ротовой полости  и удалить их.

-Если первый вариант не приносит  результатов, перевернуть ребенка  в положение на спине (голова  ребенка должна находиться ниже  туловища),  положив ребенка на  свои руки или колени лицом  вниз.

Произвести   5 толчков  в грудную клетку  на уровне  нижней трети грудины на один палец ниже  сосков.  Не  нажимать  ему на живот!

Если инородное тело видно — его извлекают.

-Если обструкция  инородным  телом не устранена,  вновь  попытаться открыть дыхательные  пути (подняв  подбородок и запрокинув  голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий  повторить приемы до прибытия  бригады скорой помощи.

Для детей старше 1 года:

Выполнить  прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии,  надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести  резкий  толчок  вверх  до 5 раз  с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную  область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом  45° в сторону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны  осложнения: перфорация или разрыв органов брюшной  и грудной полостей, регургитация  желудочного  содержимого.

-Осмотреть ротовую полость,  и если инородное тело видно  — его извлекают.

-При отсутствии эффекта повторить  приемы до прибытия бригады  скорой помощи.

Из-за риска усугубления  обструкции  пальцевое удаление инородного тела вслепую  у детей противопоказано!   

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию

 

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы — остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторноеудушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая  диагностика

Приступ БА проявляется экспираторной одышкой, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами. Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных  параметров.  При наличии хотя бы одного критерия  более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

 

Показатели	Легкий	Cреднетяжелый	Тяжелый
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена	Затруднена
Сознание	Не изменена	Возбуждение	Возбуждение, испуг
Частота дыхания	Норма или учащено до 30 % от нормы	Экспираторная одышка более чем на 30-50 % от нормы	Экспираторная одышка более чем на 50% от нормы
Пульс	Учащен	Учащен	Резко учащен
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы в конце выдоха	Выраженное свистящее дыхание на вдохе и выдохе	Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания
Объем бронхолитической терапии в последние сутки	Не проводилась или использовались низкие дозы	Не проводилась или использовались низкие дозы	Использовались высокие дозы препаратов

Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся  введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение B-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию. Для амбулаторной стоматологии вариант несуществующий. Симптомы: длительность приступа часы (сутки), неэффективность ранее проведенных мероприятий, резистентность к бронхолитическим средствам, исчезновение дистанционных и аускультативных хрипов («немое легкое»).

Неотложные мероприятия при приступе БА

-Прекратить манипуляции

-Создать ребенку условия: ребенок  сидит с упором на руки для  уменьшения гипоксии

-Успокаивать ребенка и родителей, продолжая мероприятия

-Расстегнуть стесняющую одежду

-Обеспечить доступ свежего возраста

-Узнать у родителей, были раньше  подобные приступы и чем они  купировались

-Вызов бригады скорой медицинской  помощи

Медикаментозная терапия при приступе БА

-Ингаляции  бета2-адреномиметиков:

-детям  от 4 до 7 лет - 1 вдох;

-от 7 до 14 лет - 1-2 вдоха (сальбутамол, беротек). Эффект наступает  через 5-10 мин.

=(дополнительно  можно проводить горячие ножные  и ручные ванны с t 37-42°C)

При отсутствии эффекта: п/к 0,1-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина;эффект через 2-15 мин.

При некупирующимся приступе: - в/в капельно 2,4% р-ра эуфиллина (по 1 мл/год жизни, но не более 10 мл) в 100-250-300 мл изотонического р-ра натрия хлорида; -преднизолон 2-4 мг/кг в/в или в/м

-Госпитализация  в стационар.

Острые аллергические реакции.

Крапивница — аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением  высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Клиническая диагностика

У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс

Неотложная помощь:

-Немедленно прекратить поступление аллергена.

-Назначить препараты внутрь (кларитин, кес-

тин, зиртек, телфаст) или в/м

-При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона  1-2 мг/кг в/м или в/в.

-Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.

Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон

Отек Квинке

Отек Квинке—аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную  клетчатку,  слизистые  оболочки.

Клиническая  диагностика

Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чащев области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных  размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная  опасность этой реакции заключается в частом развитии механической  асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель,  осиплость  голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются  процессы жевания и глотания

Неотложная помощь

-Прекратить  манипуляции, обеспечить удобный  доступ к ребенку;

-успокоить  ребенка и родителей;

-администратору  вызвать бригаду СМП;

-Немедленно  прекратить поступление  аллергена.

Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

-  2,5%  раствор  пипольфена  0,1-0,15 мл/год жизни или

-  2%  раствор  супрастина  0,1-0,15 мл/год  жизни.

Ввести 3%  раствор преднизолона в дозе  1-2 мг/кг  в/м или в/в.

По показаниям при нарастающем  отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью  проведение интубации  или трахеостомии.

Госпитализация в соматическое отделение.

Анафилактический шок

Анафилактический шок  - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения дыхания,деятельности ЦНС.

Выделяют  два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического  синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной

недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость,чувство сдавления  в груди  с ощущением нехватки воздуха,  мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта,затрудненное свистящее  дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недо-статочности и присоединения  симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз,  прогрессирующее  падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены.  Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги.  Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

Неотложная терапия

-Прекратить  введение вещества и/или иные  манипуляции

-Сообщить  алминистратору о необходимости вызова бригады СМП

-Уложить  ребенка горизонтально, зафиксировать  язык, голову повернуть набок

-На  место инъекции положить кусочек  льда(Возможна асфиксия при инъекциях  в ротовой полости!)

Контроль за гемодинамикой и дыханием

-Введение 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина п/к в любую  часть тела,

-1-3 мг/кг  веса преднизолон в/в или в/м,

-Для  стабилизации АД: 1% мезатона 0,05-0,1 мл/год жизни

-После  стабилизации АД 2,5% р-р пипольфена 0,1 мл/год жизни в/м или 2% р-р супрастина 2-4

мг в/м при тяжелом течении    в/в,

-При  бронхоспазме: 4 мг на кг массы тела 2,4% эуфиллина в/в,

-При  тахикардии: 0,06% коргликон с 10 мл физраствора в/в.

При необходимости  -  СЛР!

Экстренная госпитализация!!

Обморок

Внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения

ПРИЧИНЫ

I-болезни неврологического  профиля: эпилепсия, ВСД, истерия

II- болезни терапевтического  профиля: медикаментозная ортостатическая  гипотензия, гипогликемия, острая постгеморрагическая  анемия, ситуационный обморок, гипопаратиреоз, стеноз аорты, гипервентилляция, рефлекторные, кашлевые и др.

Клиническая  диагностика

Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, сла-бость в ногах, потемнение в глазах, мелькание  «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение,  шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой.

Синкопальное  состояние  характеризуется потерей сознания - ребенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения,  АД снижено, тоны сердца приглушены,  частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны,  дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться  кратковременными  тоническими судорогами. Восстановление   сознания происходит  быстро в горизонтальном положении. В постсинкопальном  периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония.