Неотложные состояния на детском приеме

Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких  секунд до 3-5 мин);обратимость: быстрое и полное восстановление  сознания  - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.

Чаще обморокам подвержены  дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном  возрасте.  Наиболее  распространенными являются ортостатические и синокаротидные синкопе (потери сознания). Вазовагальные синкопе проявляются при типичных провоцирующих ситуациях (боль, страх перед манипуляциями,  вид крови, длительное пребывание в душном помещении и др.); в основе лежит усиление активности парасимпатического  отдела вегетативной  нервной системы с резким падением периферического тонуса сосудов

Ортостатические  синкопе  развиваются  при переходе из горизонтального положения в вертикальное у детей  с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные  синкопе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием в области шеи; в основе - повышенная  чувствительность  каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС В каждом конкретном  случае требуется исключение  других причин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые  судорогами,  необходимо  отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания,  гиперсаливация,  непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС,  АД, пульса не характерны.

Неотложная терапия

-Уложить ребенка горизонтально  с приподнятыми ножками (угол 30) без  подголовника,

-Расстегнуть одежду и обеспечить  приток свежего воздуха,

-обрызгать(обтереть) лицо и грудь  водой, похлопать по лицу,

-дать вдохнуть пары  нашатырного  спирта,

-ввести при продолжении обморока 25% р-р кордиамина 0,1 мл/год жизни  в/м, 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/м

 Коллапс

Коллапс — угрожающаяжизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей:

-Тяжелое течение острой  инфекционной  патологии (кишечнаяинфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

-Острая надпочечниковая  недостаточность.

-Передозировка гипотензивных  средств.

-Острая кровопотеря.

-Тяжелая травма.

Клиническая диагностика

Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара ос-новного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических  проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.

Симпатотонический  коллапс обусловлен нарушением периферческого кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля,  олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообра-щения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и   рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса,  АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно! Неотложная помощь:

-Уложить  ребенка горизонтально на спину  со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и  обеспечить приток свежего воздуха.

-Обеспечить  свободную проходимость верхних  дыхательных путей: провести ревизию  ротовой полости, снять стесняющую  одежду.

-При  явлениях симпатотонического коллапса необходимо:

а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:

-  2%  раствор папаверина 0,1 мл/год  жизни или

-  0,5%  раствор дибазола 0,1 мл/год  жизни или

-   раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;

б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:

- гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или

преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

-При  явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а) обеспечить  доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина  или кристаллоидами (0,9%  раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета20 мл/кг  в течение  20-30 мин;

б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:

- гидрокортизон   10-20 мг/кг      

- преднизолон  5-10 мг/кг в/в или в/м, или в  мышцы дна полости рта или

- дексаметазон   0,3-0,6 мг/кг (в  1  мл 0,4%  раствора   - 4 мг) в/в

или в/м;

в) при некупирующейся  артериальной гипотензии:

-  повторно ввести в/в капельно 0,9%  раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме  10  в сочетании с раствором реополиглюкина  10  под контролем  ЧСС,  АД и диуреза;

-  назначить 1%  раствор  мезатона  0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

-  0,2%  раствор  норадреналина  0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50  мл 5%  раствора глюкозы) со скоростью 10-20  капель

в мин (в очень тяжелых   случаях  - 20-30 капель в мин) под контролем  АД.

Введение  норадреналина п/к и в/м не рекомендуется  из-за опасности возникновения  некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно  ввести в вену).

-При  отсутствии эффекта от проводимых  мероприятий в/в тит-рованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг  в мин под контролем АД и ЧСС.

-По  показаниям  - проведение первичной  сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация  в реанимационное   отделение  после оказания неотложных  мероприятий

Эпилептический приступ

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее  заболевание, проявляющееся  повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Клиническая  диагностика

Основными клиническими формами являются: большой судорожный  припадок и малые эпилептические приступы.  Большой  судорожный  припадок включает  продром, тоническую  и клоническую фазы, постприступный период. Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный  крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания  (нередко до комы) и судороги.  Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону.

Цвет лица в начале бледный,  позднее становится красновато-цианотичным.  Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем  судороги постепенно  урежаются,  мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается,  больной в сопоре, неподвижен,рефлексы угнетены,  нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30  мин наступает сон или ребенок  приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.

Эпилептический статус -  состояние, при котором наблюдаются непрерывные  повторные припадки,  и в период между приступамине наступает полного восстановления  сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нару-шенного сознания с формированием отека головного мозга и появлени-ем расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует  прекращение  или нерегулярность  противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов,  а также сопутствующие  заболевания,  особенно острые инфекции,  интоксикации,  черепно-мозговые травмы и др.

Неотложная помощь:

-Уложить  больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову  подушку или валик; голову повернуть  набок и обеспечить доступ  свежего воздуха.

-Восстановить   проходимость дыхательных путей: очистить ро-товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель  или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить  прикусывание языка, губ и повреждение зубов.

-Если  судороги продолжаются  более 3-5  мин, ввести 0,5%  раствор седуксена (реланиума)  в дозе  0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

-При  возобновлении   судорог и эпилептическом  статусе обеспечить доступ к  вене и ввести 0,5%  раствор седуксена  в дозе мл/кг (0,3 мг/кг).

-Ввести 25%  раствор сульфата магния  из расчета 1,0  мл/год жизни, а  детям до  года  -  0,2  мл/кг  в/м или раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

-При  отсутствии эффекта ввести 20% раствор  оксибутирата натрия 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10%  растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар,имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом  статусе -в реанимационное  отделение.

 Основы сердечно-легочной  реанимации (СЛР)

СЛР – комплекс мероприятий, способов и средств по поддержанию внезапно утраченных функций организма.

СЛР может быть в 2-х видах:

-базисная; 
-расширенная

Задачи базисной СЛР- восстановить и поддержать утраченные функции дыхания и кровообращения (АВС of life)

Основные принципы:

-немедленное начало после распознавания;

--непрерывное проведение до  восстановления функций;

-постоянный контроль за эффективностью  проводимых мероприятий;

-своевременное подключение специализированной  помощи            

Расширенная СЛР – это все, что включает базисная, плюс:

-дефибрилляция,

-медикаментозное обеспечение реанимационных  мероприятий,

-интубация трахеи с проведением  ИВЛ с помощью кислорода

Стадия 1 – элементарное поддержание жизни состоит из 3-х этапов:

А (airway open) –восстановление проходимости дыхательных путей- запоркидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта, удаление всего инородного из полости рта.

-уложить ребенка горизонтально  на жесткую поверхность, голову  запрокинуть назад, положить под  лопатки валик или свернутую  одежду;

•- расстегнуть стесняющую одежду;

•-выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (за подбородок и углы);

-произвести очистку  ротовой полости и глотки  механически  и с помощью отсоса

НЕЛЬЗЯ:

-Проводить  непрямой массаж сердца при  наличии пульса на сонной артерии.

-Подкладывать  под плечи любые предметы.

-Располагать  ладонь при давлении на грудину  так, чтобы большой палец был  направлен на реаниматоров.

Прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах !!!

В(breathing for victim) – искусственное дыхание – проводится путем вдувания реаниматором выдыхаемого воздуха в легкие пострадавшего.

-Экспираторные методы ИВЛ:

-зафиксировать максимально запрокинуть  голову ребенку, положив левую  руку на лоб, а правую - под шею;

-пальцами левой руки зажать  нос («изо рта в рот»);

-плотно схватить ртом рот  пациента;

-сделать 3-5 выдохов - наличие экскурсии  грудной клетки свидетельствует  о проходимости дыхательных путей;

Ребенок до 1 года:обхватить ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. Используйте мешок Амбу для детей до года(если используется мешок Амбу для взрослых, то объем одного вдоха равен объему кисти руки врача).

Ребенок старше 1 года: зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот. Сделайте 2 пробных вдоха. Оцените состояние пациента.

Пауза между вдохами - 2 сек. Вдох обычный не форсированный. Не дышать глубоко и часто. Дышать с частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.