Злоупотребелние седативными и снотворными препаратами

Злоупотребелние седативными и снотворными препаратами

 

К седативным препаратам относят вещества, снижающие активность и вызывающие спокойствие, а снотворными (гипнотическими) - вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К этим веществам относят также малые транквилизаторы, снижающие тревогу, или анксиолитики. Седативно-гипнотические и анксиолитические препараты используются для поднятия порога судорожной готовности, повышения мышечной релаксации и общей анестезии, а по отношению к алкоголю и друг к другу обладают перекрестной толерантностью.

Данная классификация включает две группы препаратов, вызывающих лекарственную зависимость. К первой относятся снотворные средства, производные барбитуровой кислоты и др., ко второй - анксиолитики, предпочтительно транквилизаторы бензодиазепиновой группы (диазепам, нитразепам, феназепам и др.). Злоупотребление седативными средствами с формированием последующей зависимости происходит двумя направлениями: первый - лекарственный прием с последующей зависимостью и второй - с целью первичной наркотизации, для достижения эйфорического состояния. Усиление контроля над использованием этих средств сократил масштабы их употребления, однако они еще часто доступны, как «уличные наркотики». Из производных этих двух групп чаще злоупотребляют бензодиазепинами. Более серьезные проблемы связаны со злоупотреблением барбитуратами.

Диагностика проводится на основе клинического описания интоксикации, анамнеза и лабораторного выявления препаратов в сыворотке. Клинические критерии острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств, отвечают общим критериям диагностики острой интоксикации. О поведенческих нарушениях свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1. эйфория;

2. апатия и седация;

3. агрессивность, проявляющаяся в словесной форме или в действиях;

4. лабильность настроения;

5. нарушение внимания;

6. антероградная амнезия;

7. нарушение психомоторной продуктивности;

8. нарушение повседневной деятельности личности.

Из соматических проявлений должен присутствовать, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1. шаткость походки;

2. затруднения при сохранении равновесия в положении стоя;

3. невнятная речь;

4. нистагм;

5. снижение уровня сознания (ступор, кома и др.);

6. эритематозные высыпания или волдыри на коже.

В тяжелых случаях интоксикация снотворными или седативными средствами может сопровождаться гипотензией, гипотермией, и угнетением рвотного рефлекса. От наркотизации опиатами опьянение снотворными препаратами отличается присутствием признаков нарушенного сознания, а в отличие от гашишного опьянения - наличием выраженной неврологической симптоматики.

Употребление с вредными последствиями проявляется как соматическими заболеваниями (пневмония, отек легких, почечная недостаточность, гипотензия, дерматит), так и психопатологическими расстройствами (эпизоды возбуждения, постоянная сонливость, наклонность к аффективным реакциям), связанными с непосредственным, прямым токсическим эффектом препаратов.

Длительное употребление седативных и снотворных препаратов даже с лечебной целью (терапевтических доз) приводит к формированию синдрома зависимости, сначала психической, а с формированием толерантности и к физической зависимости. Привыкание и повышение дозировок может происходить довольно быстро, а переход от злоупотребления к зависимости происходит незаметно для наркотизирующегося. Одним из главных признаков сформировавшейся зависимости является прием препаратов в дневные часы и обычно проявляется в виде попыток легкого добывания регулярно принимаемых (в т.ч. прописываемых) снотворных и успокаивающих средств. В процессе постановки диагноза удовлетворяются общие критерии диагностики синдрома зависимости.

Абстинентный синдром, вызванный употреблением бензодиазепинов, напоминает симптомы тревоги и напряжения, из-за которых эти лекарственные средства и приписываются врачом. Поэтому следует быть осторожным при повышении доз препарата пациентам, ошибочно предполагая, что наличие указанных симптомов есть проявления упорного тревожного расстройства.

В процессе оценки состояние отмены седативных или снотворных средствудовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены, помимо этого необходимо присутствие любых трех признаков из числа следующих:

1. тремор языка, век или вытянутых рук;

2. тошнота или рвота;

3. тахикардия;

4. постуральная гипотензия;

5. психомоторное возбуждение;

6. головная боль;

7. бессонница;

8. чувство недомогания или слабости;

9. транзиторные зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации либо иллюзии;

10. параноидное мышление;

11. большие судорожные припадки.

Следует отметить, что резкое прекращение приема барбитуратов при наличии зависимости от них очень опасно, поскольку оно может привести к выраженным психическим расстройствам, аналогичным при отмене приема алкоголя - делирий, судорожные припадки, а иногда и к смертельным исходам.

Развитие клинических проявлений начинается с тревоги, беспокойства, нарушения сна, анорексии и тошноты. В тяжелых случаях развивается рвота, гипотензия, пироксия, тремор, судорожные проявления, дезориентация и галлюцинации, т.е. картина, напоминающая развитие белой горячки. Учитывая вышеизложенное, отнятие от наркотика следует проводить в стационарных условиях. При отнятии препарата следует исключить применение фенотиазиновых средств, которые могут приводить к снижению судорожного порога. В случаях наличия в клинической картине синдрома отмены делириозных расстройств, данное состояние квалифицируется как состояние отмены седативных и снотворных средств с делирием.

Абстинентный синдром вследствие употребления бензодиазепинов характеризуется такими психическими симптомами как: раздражительность, тревога, нарушение сна, снижение порога восприятия, а также наличием соматических нарушений: тремор, потливость, сердцебиение, головная и мышечная боль и расстройствами восприятия: парестезии, светобоязнь, гиперакузия, обонятельная и тактильная гиперчувствительность, чувство жара и холода. В период отмены седативных и снотворных препаратов возможно развитие психотических расстройств в виде параноидов с галлюцинациями. Выделяют четыре типа психозов при отмене бензодиазепинов: с шизофреноподобной параноидно-галлюцинаторной, тревожно-депрессивной и дерелизационно-деперсонализационной симптоматикой. Развитие амнестического синдрома сопровождается ослаблением запоминания и нарушениями способности к концентрации внимания. После судорожных припадков может развиться ретроградная амнезия.

При длительном злоупотреблении барбитуратами и другими снотворными препаратами формируется своеобразный, напоминающий органический, дефект с изменением всей структуры личности. Интеллектуально-мнестические расстройства сопровождаются нарушениями нравственных и этических норм поведения, психастенией, черствостью, грубостью, эгоистичностью и жестокостью по отношению к окружающим и близким. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Инвалидизация развивается в связи с резким падением работоспособности, связанной с умственной и физической нагрузкой.

В отдаленном периоде заболевания могут возникать резидуальные состояния и психотическое расстройство с отсроченным дебютом в виде эпизодов, характерных для синдрома отмены, параноидные и галлюцинаторные расстройства, депрессии и судорожные припадки различной степени выраженности.

Следует отметить некоторые особенности клинических проявлений при интоксикации снотворными препаратами. Состояние опьянения от их приема у новичков может развиться при приеме тройной терапевтической дозы. В дальнейшем, при развитии зависимости вследствие повышения толерантности, возникает необходимость повышения дозы, большей частью в 8-10 раз. Скорость развития опьянения зависит от пути введения препарата, при пероральном употреблении первые признаки появляются уже через 20-25 мин. Чаще результат достигается путем внутривенного введения суспензии измельченного в порошок препарата, достигая желаемого эффекта сразу же после инъекции наркотического вещества («на кончике иглы» - жарг.).

Опьянение снотворными препаратами большей частью напоминает алкогольное. Развивается выраженная эйфория с повышением моторной активностью, которая носит хаотичный характер. Действия опьяневшего носят беспорядочный и не совсем целенаправленный характер. Движения становятся размашистыми, нескоординированными, их всегда больше, чем этого требует конкретная ситуация. Качество мышления и суждений резко снижается. Внимание потребителя ПАВ становится крайне нестойким, вследствие чего тема разговора, как и предмет действия, постоянно изменяется. Эмоции становятся лабильными, эйфория легко переходит в гнев. Состояние гнева, развивающееся по наименьшему поводу, а временами и без него, может достигать выраженной степени. В таком состоянии люди становятся агрессивными, жестокими и несдержанными в своих поступках с выраженной склонностью к немотивированным разрушительным действиям. Они крушат, разбивают и разрушают все, что попадает в поле их зрения и внимания.

Объективно определяется: гиперемия лица и склер, сальность кожных покровов, медриаз, гиперсаливация, тахикардия с напряженным пульсом, сниженным артериальным давлением, гипергидроз с выделением горячего пота. Неврологические расстройства сопровождаются нарушениями координации движений, латеральным нистагмом, диплопией и дизартрией. Характерной особенностью фенобарбиталового опьянения является тот факт, что сразу же после протрезвления можно вызвать повторное опьянение путем выпивания стакана горячей воды.

При интоксикации амиталом натрия грубых неврологических расстройств не наблюдается. Опьянение, вызванное этим препаратом, проявляется кратковременным гипоманиакальним или маниакальным состоянием с летаргией, богатой на ассоциации языком, элементами гиперамнезии, яркими, выразительными движениями, мимикой и модуляцией голоса.

При остром отравлении снотворными препаратами развивается тяжелый глубокий сон. При этом наблюдается бледность кожных покровов с сальным блеском, брадикардия и гипотония, «игра зрачков», гипотония и дряблость мышц и конечностей. Нередко отмечается гиперсаливация. Глубокое погружение в сон перерастает в коматозное состояние, на фоне полного угасания рефлексов могут появляться пирамидальные знаки. Дыхание становится частым и поверхностным, а по мере нарастания комы замедляется (тип Чейн-Стокса или Куссмауля). Может развиться бронхорея и повышенное слюнотечение, которое приводит к закупорке трахеобронхиального дерева и вызывает острую дыхательную недостаточность. Иногда на фоне общей бледности коматозное состояние сопровождается приливом крови к лицу и выраженным потовыделением. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Отношения летальной дозы к той, которая вызывает наркотический эффект, колеблется от 3-х до 50-ти к одному. Половину попыток самоубийств составляют острые отравления барбитуратами, причем приблизительно 10% жертв умирают вследствие отравления.

Барбитуратовая абстиненция отличается крайне тяжелыми, опасными для жизни проявлениями. Субъективно синдром отмены сопровождается ощущением неудовольствия, беспокойства и озноба, резко снижается аппетит, развивается бессонница и тревога с дисфорическими проявлениями. На фоне потливости и характерного маскообразного лица с землистым оттенком и сальным блеском, симптомы абстиненции разворачиваются последовательно:

1. мидриаз, бледность и озноб с «гусиной кожей», мышечная слабость, которая наиболее выраженная при хронической интоксикации ноксироном;

2. мышечная гипертензия, судорожное сведение мышц голени, тремор, гиперрефлексия, тахикардия и повышение артериального давления;

3. рвота и поносы на фоне болевого синдрома в крупных суставах и желудке («ломка» - жарг.), с последующим развитием больших серийных судорожных приступов переходящих в статус конвульсионных припадков.

На высоте абстиненции часто возникают острые психотические состояния, напоминающие алкогольный делирий. В отличие от белой горячки, для этого психоза характерным является так называемое «звучание» психоорганического компонента - более глубокая степень помрачения сознания с менее выраженным двигательным возбуждением и диссоциацией между яркостью зрительных галлюцинаций и блеклостью эмоциональной окраски галлюцинаторных переживаний. Развитие этих состояний (конвульсионного синдрома или психоза) на фоне других симптомов абстиненции практически всегда подтверждает факт злоупотребления барбитуратами.