Злоупотребелние седативными и снотворными препаратами

При продолжительном (более 6 месяцев) злоупотреблении барбитуратами часто развиваются психотические состояния с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, в процессе которой больные совершают бессмысленные, а часто и агрессивные действия, сопровождающиеся бредом преследования и ревности, которые часто завершаются трагически. В процессе формирования барбитуровой зависимости, также как и алкогольной, повреждается сердечно-сосудистая система, особенно в абстинентном периоде, когда артериальное давление резко повышается. На этот период приходится основное количество инфарктов у больных барбитуровой наркоманией. Характерными соматическими осложнениями являются дистрофические изменения сердечной мышцы и печени. В отличие от алкоголиков, эти больные преимущественно не доживают до цирроза, а погибают вследствие энцефалопатии и связанных с ней осложнениями. Следует отметить, что, по имеющимся литературным данным, количество самоубийств среди наркозависимых от барбитуратов превышает средние показатели в популяции в 60-80 раз.

Наиболее широко потребляемыми токсикоманами снотворными средствами являются транквилизаторы бензодиазепиновой группы (БЗД). На протяжении прошлого десятилетия у специалистов сложилось четкое представление о способности всех бензодиазепиновых препаратов вызывать формированием зависимости с признаками синдрома отмены в клиническом состоянии пациентов, даже при курсовом применении малых доз у некоторых из них. Клинически было подтверждено мнение, что чем продолжительней прием БЗД, даже в малых дозах, тем ниже их терапевтическая эффективность, что приводит к развитию толерантности и тем вероятнее возникновение синдрома отмены, особенно при резком прекращении терапии.

К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены относятся:

• различные признаки желудочно-кишечных расстройств;

• повышенное потоотделение;

• тремор, повышенная сонливость, головокружение, головная боль;

• нетерпимость резкого звука и запаха;

• шум в ушах, беспокойство, бессонница, раздражительность, тревога;

• деперсонализационные нарушения.

Эти признаки обычно описываются как незначительные по степени выраженности и непродолжительные, от нескольких дней до нескольких недель. Более выраженными и частыми нарушениями, возникающими при резкой отмене БЗД, есть проявления в виде симптомов «отдачи», т.е., клинической картины, по поводу которой были назначены БЗД. Главным их отличием от исходного состояния является усугубление выраженности и быстрота формирования сразу же после отмены лечения на фоне тревоги и бессонницы, беспокойства, раздражительности, неусидчивости, сниженного настроения.

У некоторых больных прекращение терапии, будь то резкое или постепенное, ведет к появлению таких тяжелопереносимых признаков, как:

• судорожные проявления;

• выраженная и продолжительная депрессия;

• галлюцинации;

• продолжительный шум в ушах;

• опистотонус, хореоатетоз, миоклонус, причудливые непроизвольные мышечные движения;

• делириозные состояния с кататоническими включениями;

• панические атаки и агорафобии.

Злоупотребление транквилизаторами стало в настоящее время одной из распространенных форм токсикомании. В большинстве случаев токсикоманы принимают транквилизаторы в качестве заменителя других наркотических веществ, для смягчения явлений абстиненции. Иногда транквилизаторы принимаются вместе со спиртными напитками с целью потенцирования опьяняющего действия алкоголя. Транквилизаторы довольно быстро и существенно снижают потенцию вплоть до развития стойкой импотенции. Учитывая этот фактор, большинство токсикоманов стараются избегать длительного приема транквилизаторов, а переходят к приему других веществ, которые стимулируют либидо, потенцию или ощущение оргазма (например, эфедрон или гашиш).

Степень опьяняющего эффекта в значительной мере зависит от типа транквилизаторов. Наиболее выраженную эйфорию и возбуждение вызывают нитразепам, радедорм, эуноктин. При употреблении этих препаратов, как и при интоксикации фенобарбиталом, опьянение нередко сопровождается потерей количественного контроля. После угасания эйфории наркозависимые, в особенности начинающие или уже деградированные с интеллектуальным дефектом, часто склонны к приему очередной дозы препарата, который может привести к передозировке и выраженному отравлению. Отравления транквилизаторами могут развиваться внезапно, с резким расстройством координации движений и возможным снижением уровня сознания до степени сопора, а иногда и комы. Это состояние может развиться как сразу после приема транквилизатора, так и через определенный промежуток времени.

Клиническая картина отравления у нетоксикоманов зависит от принятой дозы и проявляется комплексом миастеничних реакций: птоз, дизартрия, затрудненное дыхание, миорелаксация со снижением тонуса мышц конечностей. Наблюдаются расстройства глазной иннервации: мидриаз, диплопия, нарушения аккомодации; вегетативные нарушения: артериальная гипотония, колаптоидные состояния, атония мочевого пузыря с задержкой мочи, а также возрастающей сонливостью.

У наркозависимых, наоборот, наблюдается гипертонус скелетной мускулатуры, артериальная гипертензия, нарушения сознания - обморочные состояния, делириозные эпизоды. Может наблюдаться психотическая симптоматика в виде иллюзий, галлюцинаций, бредовых расстройств с аффективными компонентами в виде страха и тревоги. Коматозные состояния у токсикоманов развиваются после приема приблизительно стократной дозы транквилизаторов, тогда как для развития коматозного состояния у нетоксикоманов достаточно принять 20-40 терапевтических доз препарата. При этом в 20% случаев прекоматозные состояния сопровождаются явлениями беспокойства, возбуждения, ограничивающихся пределами постели. Часто эти состояния сопровождаются резким снижением артериального давления, с последующим развитием коллаптоидного состояния. Пульс при этом ускоряется до 140-150 ударов в минуту. Дыхание становится глубоким, шумным, а по мере усиления комы - поверхностным, нередко поднимается его ритм, отмечается сухость кожи и слизистых, покраснение лица с выраженной арефлексией. Зрачки в прекоматозном состоянии расширенные, реакция на свет сохранена, наблюдается миоз, а в предагональной фазе снова развивается мидриаз с потерей реакции на свет. В очень тяжелых случаях возможно резкое угнетение дыхания.

Кроме описанных выше явлений, у больных иногда имеют место конвульсии, отеки конечностей, затрудненное мочеиспускание, анурия, гипотермия и атоническая непроходимость кишечника. Смертность при отравлении транквилизаторами, даже при применении современных методов интенсивной терапии, достигает 2-3%.

Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, могут наблюдаться на протяжении нескольких лет в виде вторичных состояния тревоги, панических атак и агорафобий, продолжающихся даже после возобновления БЗД.

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать возможность интоксикации барбитуратами и бензодиазепинами не с целью наркотизации, а с целью совершения суицидальной попытки при аффективных расстройствах, психозах или при сочетанном употреблении этих препаратов с алкоголем.