Железодефицитная анемия у пациентов пожилого и старческого возраста

     10. нежелание пациента или персонала поводить полноценное обследование и лечение. 

Заболевания системы крови в старших возрастных группах нередко сочетаются с  хроническими поражениями печени (которые, со своей стороны, нередко сопровождаются изменением крови - цитоплазией, резким ускорением СОЭ), хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами, с возрастом (дисгормональным остеопорозом и, что особенно важно, с ИБС. 

Железодефицитные  АН (ЖДА) являются наиболее частым гематологическим синдромом у лиц пожилого и старческого возраста.  
 
 

Основными критериями ЖДА являются следующие:

1. Низкий  цветовой показатель.

2. Гопохромия  этитроцитов, микроцитоз.

3. Снижение  уровня сывороточного железа.

4. Повышение  общей железосвязывающей способности  сыворотки.

5. Снижение  содержания ферритина в крови.  
 

Причины возникновения дефицита железа в организме  в пожилом возрасте.  

Причинами являются четыре основных фактора:

1. Хронические кровопотери различной локализации:

• желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);

• носовые (наследственная геморрагическая  телеангиэктазия  и другие геморрагические диатезы);

• почечные (lgA-нефропатия, геморрагический  нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);

• ятрогенные и искусственные  кровопотери (частые кровопускания и  заборы крови для  исследований, лечение  гемодиализом).

• кровотечений при  сосудистых изменениях или нарушениях свертывания  крови (например, вызванных  медикаментами, такими как антикоагулянтные, нестероидные противовоспалительные  препараты);

• хронических кровотечений у женщин вследствие меноррагии (миомы  матки, эндометриоз).

2. Нарушение всасывания  железа:

     • энтериты различного генеза;

     • синдром недостаточности  всасывания;

     • резекции тонкой кишки;

     • резекция желудка  с выключением  двенадцатиперстной кишки.

3. Повышенная потребность  в железе:

     • В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12.

     • при гемодиализе;

4. Нарушение транспорта  железа (гипопротеинемии  различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность. 

Алиментарный  фактор в развитии АН у стариков приобретает значительно большую  роль, чем у больных других возрастных групп. Основными причинами алиментарного дефицита в старости могут быть следующие:  

• тяжелая  соматическая патология, резко ограничивающая физическую активность больных, возможность  приобретения и приготовления пищи;  

• психические  расстройства (депрессии, сенильные деменции), сопровождающиеся недостаточным приемом пищи или отказом от нее;  
 

• социально-экономический  статус (одинокопроживающие, отсутствие материальных средств);  

• недостаточное  употребление продуктов, содержащих железо, наряду с предпочтительным потреблением злаковых, хлеба или молочных продуктов (содержат фосфаты, угнетающие всасывание железа).  

Классификация

железодефицитных  анемий 

Основу  классификаций составляют этиопатогенетические принципы. С этих позиций наиболее удачна классификация, в которой рассматриваются железодефицитные анемии по:

1. форме – алиментарные, постгеморрагические, вследствие повышенного расхода железа, вследствие резорбтивной недостаточности железа, нарушения его транспорта (атрансферринемии) и др.;
2. стадиям;
3. степени тяжести – легкая анемия (Нв 110–109 г/л); среднетяжелая анемия (Нв 90–70 г/л); тяжелая анемия (Нв менее 70).

 

Клиника

У пожилых  людей функциональные нарушения  при умеренной анемии более выражены вследствие снижения адаптационных  механизмов и недостаточного кровоснабжения тканей. Величина сердечного выброса часто снижается из-за ишемической болезни сердца. С возрастом постепенно уменьшается и уровень 2-3-ДФГ. Кроме того, даже небольшое снижение оксигенации тканей может провоцировать соответствующие симптомы, при этом чаще всего поражаются сердце и головной мозг. Наблюдаются как застойная сердечная недостаточность, так и левожелудочковая недостаточность. Стенокардия наблюдается редко. Часто встречается головокружение, могут наблюдаться обмороки. 

Симптомы.

Железодефицитная  анемия проявляется общими симптомами анемии, причиной которой, в частности, является дефицит гемоглобина и, как следствие этого, недостаточное  обеспечение тканей кислородом.

В соответствии со степенью тяжести анемии отмечаются следующие общеанемические симптомы:

– бледность  кожи и слизистых оболочек;

– быстрая  утомляемость при физической работе;

– тошнота;

– ослабление способности концентрироваться;

– одышка;

– тахикардия;

– головная боль, головокружение и ортостатический  коллапс.

Кроме того, при значительном дефиците железа в тканях (коже, слизистых оболочках  и внутренних органах) происходит уменьшение синтеза миоглобина и ферментов, что проявляется сидеропеническими  симптомами, к которым относятся:

– болезненные  трещины в уголках рта;

– сухая  и потрескавшаяся кожа;

– ангулярный стоматит;

– глоссит  или атрофия слизистой оболочки ротовой полости из–за дефицита цитохромоксидазы;

– атрофия  слизистой оболочки желудка;

– мышечная слабость, превышающая степень анемии вследствие дефицита глицерофосфатоксидазы;

– нарушения  функции желудочно–кишечного тракта (затрудненное глотание, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры);

– частые позывы на мочеиспускание и энурез, как проявления слабости мышечных сфинктеров;

– извращения вкусовых и обонятельных ощущений;

– ломкость волос и раннее поседение;

– ломкость, уплощение, поперечная исчерченность  ногтей, койлонихия. 

     Постоянный  признак анемии — бледность кожных покровов, выраженность которой отчетливо  коррелирует с концентрацией  гемоглобина. К сожалению, врачи зачастую не обращают внимания на бледность кожи у пожилых людей. В этом возрасте обычно доминируют сердечно-сосудистые и мозговые симптомы. Типичны тахикардия, одышка и периферические отеки; головокружение, вялость и спутанность сознания могут быть результатом кислородного голодания головного мозга. Не имея результатов анализа крови, легко недооценить вклад анемии в развитие этих симптомов. 

     Различные исследования показали, что при дефиците железа ослаблена как специфическая, так и неспецифическая иммунная защита организма.

     Изменения со стороны сердечно–сосудистой  системы у больных железодефицитной анемией проявляются при незначительной физической нагрузке одышкой, сердцебиением, тахикардией в 60% случаев. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при ЖДА происходит нарушение одной из важнейших функций крови – переноса кислорода к тканям с развитием гипоксии тканей и изменением сердечно–сосудистой системы. При железодефицитных анемиях у пожилых лиц при старении наблюдается снижение уровня железа в сыворотке крови и костном мозге, падение эффективности включения железа в эритроциты, что коррелирует со снижением уровня гемоглобина и тяжестью изменений сердечно–сосудистой системы. Наблюдается обострение ишемической болезни сердца, застойная сердечная недостаточность. У больных ЖДА диагностируют безболевую ишемию миокарда, увеличивающуюся по мере нарастания тяжести заболевания. Причиной ее возникновения служит гипоксия миокарда, возрастающая при физической нагрузке. Таким образом, вопрос о взаимосвязи между тяжестью поражения сердечно–сосудистой системы и дефицитом железа у больных ЖДА представляет научный и практический интерес, особенно в отношении обратимости этих изменений.

В различные  возрастные периоды ЖДА имеют  некоторые отличительные особенности, связанные с причиной их возникновения и характером клинического течения.

     Многие  женщины после наступления климактерического  периода, оставаясь исходно железодефицитными, вынуждены из–за стоматологических  проблем, заболеваний желудочно–кишечного  тракта переходить на молочно–растительную диету, содержащую недостаточное количество железа. Кроме того, в связи с эндокринной инволюцией стареющего организма теряется гормональный контроль за балансом железа, создается особо выраженная железодефицитность. Об этом следует постоянно помнить терапевтам, так как коррекция железа экономически не накладна, но может существенно улучшить состояние здоровья стареющей женщины.

     Пожилые мужчины, имея те же самые проблемы, также переходят в основном на молочно–растительную диету. Но они обладают, хотя и уменьшенным, все же достаточным для контроля за балансом железа количеством андрогенов, поэтому железодефицит у них развивается реже и менее выражен. Концентрация гемоглобина, до 60–65–летнего возраста относительно стабильная, начинает интенсивно снижаться, что сопровождается уменьшением выделения тестостерона. Аналогичные процессы происходят и у женщин, но с более низким (на 3–5 г/л) содержанием гемоглобина, чему соответствует понижение секреции эстрогенов.

     У мужчин в старческом возрасте ЖДС и ЖДА встречаются все чаще, желудочно–кишечные (в том числе и геморроидальные) кровотечения становятся у них основной причиной развития манифестных железодефицитных синдромов. Многие к этому сроку имели или имеют онкологическую патологию. 

     Особого внимания заслуживают те ситуации, когда тяжелая анемия обнаруживается у якобы полностью здоровых лиц пожилого возраста. Если для нее нет видимых причин, то ЖДА может быть первым и относительно ранним симптомом онкологической патологии.  

     Онкологическую  настороженность особенно вызывают те случаи, когда при выраженной анемии имеется несоответствие между гематокритом и СОЭ. Обычно при гематокрите, равном 45%, СОЭ составляет 10 мм/ч, при гематокрите 29% СОЭ – 35–40 мм/ч, при гематокрите 20% СОЭ – 50–55 мм/ч, при гематокрите 10% СОЭ – 75–80 мм/ч. В случаях онкологической причины анемии СОЭ всегда в указанных соотношениях повышена. В данной ситуации неадекватное количеству эритроцитов увеличение СОЭ обусловлено появлением в крови фибриногена, реже – гаммаглобулинов или парапротеинов.  

Диагностика

     Для формальной диагностики железодефицитных анемий обычно достаточно определения  уровня гемоглобина, железа сыворотки  крови и процента насыщения трансферрина, однако установление тяжести анемии требует проведения обязательного объема исследований.

Верификация ЖДА как одного из патогенетических вариантов АН определяет дальнейшее направление диагностического поиска и в то же время позволяет исключить  другие патогенетические варианты АН у стариков, в частности часто  встречающуюся в данной возрастной группе B12-дефицитную и фолиеводефицитную АН. После верификации железодефицитного характера АН необходимо выявить причину развития ЖДА у конкретного больного.